目標導向血流動力學綜合干預對老年開腹手術并發脆弱心功能病人臨床結局的影響

近年來,需要進行開腹手術的老年病人不斷增多,由于老年病人的身體各方面功能下降,行開腹手術時并發脆弱心功能的發生率較高[1]。老年病人并發脆弱心功能是指在手術時出現心力衰竭、心絞痛、冠心病、心律失常以及心功能不全等并發癥,從而導致病人出現左心室的收縮功能障礙、舒張功能異常以及心臟工作效率下降等問題,因此對此類病人的治療應格外謹慎[2]。調查研究表明,目標導向血流動力學綜合干預應用于高危病人在臨床上效果明顯,能降低手術并發癥的發生率，縮短病人的住院時間,可應用于老年病人開腹手術并發脆弱心功能的臨床治療[3]。本研究對目標導向血流動力學綜合干預對開腹手術并發脆弱心功能的老年病人的臨床效果進行探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2017年3月四川省阿壩州人民醫院開腹手術并發脆弱心功能的≥65歲老年病人118例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各59例。其中,對照組男30例,女29例,年齡65～79歲,平均(67.21±5.30)歲;觀察組男 28例,女31例,年齡67～80歲,平均(66.31±7.58)歲;2組病人均在全麻下行胃腸道手術。2組在性別、年齡以及病情程度等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:確診病人為開腹手術并發脆弱心功能的老年病人;美國麻醉醫師協會(ASA)功能評級為Ⅱ級或Ⅲ級;同意參與調查研究。排除標準:出現房顫以及心律失常的嚴重心肺疾病病人;肝腎功能障礙病人;不愿參與研究的病人。本研究病人均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:2組均采用多模式麻醉管理方法進行手術,術前對所有病人進行常規禁食禁飲。進入手術室后常規開放上肢靜脈,建立靜脈通道。局麻下對病人行橈動脈穿刺置管,利用傳感器監測動脈血壓。2組均采用0.3 mg/kg的咪達唑侖、0.4 μg/kg的舒芬太尼作為麻醉誘導藥物。誘導后采用氣管插管進行機械通氣,觀察相關指標:潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為10～12次/min,吸入氧濃度為100%。對病人進行麻醉維持時注射濃度為2.5～3.5 μg/ml的丙泊酚血漿,并持續注入濃度為2～4 ng/ml的瑞芬太尼,術中間斷使用羅庫溴銨保證病人的肌松程度[4]。2組病人手術后均被送入麻醉恢復室(PACU)進行氣管導管拔出及麻醉恢復,病人蘇醒后達到標準評分時送回病房。

1.2.2 干預方法:對照組根據醫生要求進行常規血管活性藥物以及輸注液體干預。觀察組在對照組基礎上實施以心臟指數(CI)、平均動脈血壓(MAP)以及每搏量變異度(SVV)作為目標導向的血流動力學綜合干預,利用Vigileo 傳感器對CI和SVV進行監測,在MAP維持在±20%的基礎值、SVV≤12%以及CI≥2.5 L/(min·m2)的目標條件下調整術中輸注的液體并給予維持壓力和肌力藥物,在麻醉誘導期給予觀察組病人乳酸鈉林格注射液5 ml/kg,在麻醉維持期根據3 ml/(kg·h)進行基礎輸注;在手術期間通過監測CI、MAP以及SVV來保證血流動力學的穩定:SVV>12%時輸入羥乙基淀粉注射液至SVV≤12%;SVV≤12%時,若CI<2.5 L/(min·m2)則使用多巴酚丁胺至CI≥2.5 L/(min·m2);如果SVV≤12%、CI<2.5 L/(min·m2)且MAP≤65 mmHg時,則注射去甲腎上腺素至MAP≥65 mmHg;MAP高于20%的基礎值時,注射尼卡地平[5-6]。

1.3 觀察指標

1.3.1 病人術后恢復情況:包括自主呼吸恢復時間、拔管時間、術后通氣時間、排便時間等。

1.3.2 病人術后住院期間并發癥發生情況:包括術后心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭等并發癥發生情況。

1.3.3 病人出院后30 d隨訪情況:對術后出院病人出院30 d后進行電話隨訪,記錄心力衰竭或心肌梗死、心律失常和腎功能不全等主要并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差表示,2組比較采用t檢驗;計數資料以百分表示,2組比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術后恢復情況比較 觀察組較對照組病人住院時間短、拔管時間短，術后24 h血乳酸值降低，動脈血氧分壓(PaO2)升高,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人手術后恢復情況比較

2.2 2組手術后住院期間并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥總體發生率(25.42%)與對照組(66.10%)相比,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術后并發癥發生情況比較(n,%, n=59)

2.3 2組出院后30 d的主要不良事件發生情況比較 出院后30 d,觀察組主要不良事件發生率較對照組更低,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組出院后30 d的主要不良事件發生情況比較(n,%,n=59)

組別心力衰竭及心肌梗死心律失常腎功能不全總發生率 對照組08(13.55)5(8.47)13(22.03) 觀察組02(3.39)1(1.69)3(5.08)χ2—3.8763.8974.524 P—0.0470.0480.037

3 討論

社會老齡化日趨嚴重,出現胃腸疾病且需要進行開腹手術的老年病人日趨增多。老年病人在手術時極易發生并發癥,比如并發脆弱心功能等,這在臨床上已經引起了高度重視[7-8]。血流動力學是血液在心腦血管中流動的力學,對人們的生命健康具有重大意義,對圍手術期的高危病人的臨床治療具有重要價值[9]。

本研究將目標導向血流動力學綜合干預應用于老年病人的開腹手術中,結果顯示，實施目標導向血流動力學綜合干預的觀察組較對照組住院時間短、拔管時間短，術后24 h血乳酸值較低，而PaO2較高。在實施以SVV、CI以及MAP為目標導向的血流動力學綜合干預后,病人心臟負荷減小,優化了心肌收縮力,并有效調控了PaO2。觀察組與對照組相比,病人術后住院期間的并發癥發生率大大降低,差異具有統計學意義(P<0.05),原因可能是實施以SVV、CI以及MAP為目標導向血流動力學綜合干預后,對術中各項指標采用多模式管理方法監測,包括精確給藥、肺部通氣等,術后各項護理工作具有目標性,大大降低了并發癥的發生率[10]。通過對2組出院30 d的電話隨訪發現,觀察組出院后30 d主要并發癥發生率較對照組低,差異具有統計學意義(P<0.05),說明目標導向血流動力學綜合干預在一定程度上能夠減少老年病人開腹手術時脆弱心功能的發生,對手術的臨床結局具有重要意義[11]。

綜上所述,目標導向血流動力學的綜合干預對開腹手術并發脆弱心功能老年病人的臨床結局具有重要意義,在一定程度上能有效降低老年病人并發脆弱心功能的發生率,值得推廣與應用。

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[1] 陳艷,張小平,張樹波,等.目標導向液體療法對胃腸道手術患者血流動力學及心臟功能的影響[J].山東醫藥,2016,56(17):69-70.

[2] Neidlin M, Sonntag SJ, Schmitz-Rode T, et al. Investigation of hemodynamics during cardiopulmonary bypass: A multiscale multiphysics fluid-structure-interaction study[J].Med Eng Phys,2016,38 (4):380-390.

[3] Kondo T, Maruyama H, Sekimoto T, et al. Impact of portal hemodynamics on Doppler ultrasonography for predicting decompensation and long-term outcomes in patients with cirrhosis[J]. Scand J Gastroenterol,2016,51 (2):236-244.

[4] 中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉學組.中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35(10):870-881,901.

[5] 李冰冰,董媛媛,蔣忠,等.以每搏量變異為指導的液體治療對精準肝切除術患者乳酸和術后肝腎功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(9):837-841.

[6] Vorauer JD, Quesnel M, St Germain SL, et al.Reductions in goal-directed cognition as a consequence of being the target of empathy[J]. Pers Soc Psychol Bull,2016,42 (1):130-141.

[7] Carrié C, Biais M, Lafitte S, et al. Goal-directed ultrasound in emergency medicine: evaluation of a specific training program using an ultrasonic stethoscope[J]. Eur J Emerg Med, 2015,22 (6):419-425.

[8] Rinehart J, Lilot M, Lee C, et al.Closed loop assisted versus manual goal-directed fluid therapy during high-risk abdominal surgery: a case control study with propensity matching[J].Crit Care,2015, 19 (1):827.

[9] 鄭立山,顧爾偉,彭曉慧,等.目標導向血流動力學管理策略對老年合并脆弱心臟功能腹部手術患者轉歸的影響[J].中華醫學雜志,2016,96(43):3464-3469.

[10] 郭海,鄭宏,葉建榮,等.圍手術期目標導向容量治療用于預防腹部手術后胃腸道并發癥的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(7):524-528.

[11] Stoppel CM, Boehler CN, Strumpf H, et al.Feature-based attention modulates direction-selective hemodynamic activity within human MT[J].Hum Brain Mapp,2011,32 (12):2183-2192.