三種頸椎前路融合術對雙節段頸椎病的療效比較

詹碧水 蔣雪生 周國順 陸騫

頸椎前路減壓植骨融合內固定術是治療單、雙節段脊髓型或神經根型頸椎病的標準術式，單節段頸椎椎間隙減壓使用自體骨或融合器，無論是否使用鋼板均能取得較好的臨床效果和影像學結果［1］，但對雙節段頸椎病，哪一種術式能夠取得比較理想的效果，目前尚無統一認識。本文比較三種頸椎前路融合手術治療雙節段頸椎病的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2015年1月本院行前路手術雙節段頸椎病患者226例，男123例，女103例；年齡25～72歲，平均（58.5±10.6）歲。病程0.5～11.5年，平均（5.4±1.6）年。其中 C3～545 例，C4～699 例，C5～782例。患者均有不同程度頸肩痛、麻木、肢體無力、步態不穩，病理征Babinski征陽性89例，影像學檢查均提示頸椎雙節段不同程度退變，突出椎間盤、增生骨贅壓迫脊髓神經根，部分病例椎體后緣有骨贅增生，臨床癥狀、體征與影像學證據相符。其中頸椎前路椎體次全切除鈦籠植骨內固定組（A組）74例，男39例，女35例；年齡（57.9±7.4）歲。頸椎前路椎間隙減壓融合器自體骨植骨內固定組（B組）83例，男47例，女36例；年齡（59.8±7.9）歲。頸椎前路椎間隙減壓自體骨植骨自鎖融合器固定組（C組）69例，男37例，女32例；年齡（54.9±8.4）歲。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 插管全身麻醉，仰臥位，頸椎輕度后伸位，右側頸斜切口約4cm，沿胸鎖乳突肌內緣頸血管鞘和食管、氣管鞘間進入椎體前緣，經C臂X線機熒屏監測定位手術椎間隙。（1）A組：先切除椎間盤，刮除上下終板軟骨，用三關節咬骨鉗將椎體大部分咬除，用刮匙或椎板咬骨鉗去除椎間盤后緣骨贅、殘留椎間盤和鈣化后縱韌帶，徹底減壓后，取合適長度鈦籠修整磨鈍后填充自體骨，在臺下助手適當牽引后置入骨槽，鈦籠與椎體前緣在一條直線上，鋼板（美國，史賽克）預彎后四枚螺釘固定，經C臂X線機熒屏監測無誤后，止血沖洗切口，引流、逐層縫合（見圖1）。（2）B組：用Casper撐開器撐開椎間隙，刮除椎間盤、軟骨，咬除椎體后緣骨贅，測量椎間隙高度和寬度后用自體髂骨填充適合大小融合器放入椎間隙內，融合器前緣與椎體前緣一致，清除椎體前緣骨贅，鋼板（美國，史賽克）預彎六枚螺釘固定，C臂X線機熒屏監測無誤后，止血沖洗切口，引流、逐層縫合（見圖2）。（3）C組：用Casper撐開器撐開椎間隙，處理椎間隙，用試模測量椎間隙高度和寬度，選用適合大小自鎖融合器（法國，LDR）填塞自體髂骨后用專門置入瞄準裝置輔助下將融合器置入椎間隙，融合器前緣與椎體前緣一致，將鎖定插片沿插槽錘入下位椎體前上部分，C臂X線機熒屏監測良好后，止血沖洗切口，引流、逐層縫合（見圖3）。

1.3 術后處理 術后常規心電監護、吸氧，氣管切開包床邊準備。術后72h抗生素使用，適當激素、營養神經對癥處理，術后24h起床下地行走，術后48h拔除引流管。

圖1 頸椎前路椎體次全切除鈦籠植骨內固定術前、術后MRI

圖2 頸椎前路椎間隙減壓融合器自體骨植骨內固定術前、術后MRI

1.4 療效評定 分別記錄三組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間；術后1周復查頸椎MRI了解術后減壓情況；采用視覺模擬疼痛評分（VAS）進行術前術后頸肩痛評分；采用日本骨科協會（JOA）評分計算三組各時間點評分，評價脊髓和神經根功能。以手術節段頭端椎體下緣中點和尾端椎體上緣中點連線距離表示椎間高度，測量各個時間點椎間高度改變；以樞椎椎體下緣切線與第7頸椎椎體下緣切線交角作為頸椎曲度測量各個時間點頸椎曲度；融合標準以動力位X線片融合節段無活動，融合節段可見骨小梁通過，必要時CT重建確認；并統計分析術后并發癥。隨訪1～8年，平均（5.4±1.4）年。

1.5 統計學分析 采用SPSS21.0軟件。計量資料用（x±s）表示，多組間比較用方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術情況比較 見表1。

表1 三組手術時間、出血量、術后引流量和住院時間比較（x±s）

2.2 三組患者術前、術后脊髓功能JOA評分和頸肩痛VAS評分 見表2。

表2 三組術前、術后JOA評分比較［分，（x±s）］

2.3 三組患者頸椎曲度術前術后改變比較 見表3。

表3 三組術前、術后頸椎曲度比較［°，（x±s）］

圖3 頸椎前路椎間隙減壓自體骨自鎖融合器固定術前、術后MRI

2.4 三組患者頸椎融合高度術前、術后改變比較 見表4。

表4 三組術前、術后頸椎融合高度比較［mm，（x±s）］

2.5 三組患者術后并發癥比較 見表5。

表5 三組患者術后主要并發癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 減壓與融合 頸椎前路手術主要目的是去除對脊髓和神經根的壓迫，本資料椎體次全切除患者，大部分是椎體后緣存在增生骨贅、脫入椎體后緣髓核或者骨化的后縱韌帶難以經過椎間隙解除壓迫，表明椎體次全切除手術視野大，能夠獲得更大范圍的減壓，能夠徹底去除椎體后緣骨贅特別是合并后縱韌帶骨化，改善椎管內環境［2］。術后1周復查頸椎磁共振發現椎體次全切除術后未見致壓物殘留，而椎間隙減壓有少部分患者存在致壓物殘留，減壓不徹底情況。但本資料中，三種手術方式均能獲得滿意的神經根及脊髓減壓。椎體次全切除術中出血量和術后引流量比雙間隙減壓明顯增加，但手術時間比較差異無統計學意義，可能與椎體次全切除視野更開闊，只有2個減壓平面，而雙節段椎間隙減壓視野較小，操作更加精細，需要處理4個減壓平面，減壓時間差別不明顯，只是節省內植物鋼板放置時間，因此頸椎椎間隙減壓自鎖融合器固定組比其他兩組在手術時間上明顯減少（P＜0.05）。雖然椎體次全切除比雙間隙減壓術中、術后出血更多，甚至出現嚴重的癥狀性硬膜外血腫，但是椎體次全切除仍然是治療兩節段頸椎病不可或缺的一種方案。頸椎術后穩定性維持需要骨性融合，單節椎體次全切除只有2個植骨接觸面，而雙間隙減壓有4個植骨接觸面，所以椎體次全切除鈦籠內固定術發生假關節幾率可能相對較低。本資料三組融合率比較無差別，僅融合時間存在差別。

3.2 頸椎曲度和椎間高度 頸椎手術減壓的同時恢復頸椎生理曲度及椎間高度，擴大椎間孔和頸椎椎管容積，可以進一步緩解脊髓和神經根的壓迫，有助于恢復頸椎正常的生物力學功能，減緩相鄰節段退變等［3］。本資料顯示三種術式均能夠獲得比較滿意的頸椎曲度和高度改善，長期隨訪發現，三種術式均存在出現不同程度頸椎生理曲度和融合節段高度丟失，與術前比較依然較好維持曲度和高度。但B組和C組在維持程度上明顯大于A組（P＜0.05），作者認為融合器具有與椎間隙上下終板相似形態，鈦板預彎和6枚螺釘固定提高融合節段穩定性，或自鎖融合器能夠提供足夠穩定性避免融合器下沉，而經過剪裁的鈦籠在提供即刻生物力學支持的同時，需承擔大部分減壓后椎間撐開應力和術后頸椎活動產生的應力，使鈦籠嵌入相鄰椎體終板，易發生下沉［4］。本資料B組和C組在維持頸椎高度方面無差異，可能與使用自鎖融合器在生物力學上能夠獲得早期穩定性有關；在維持頸椎曲度上，B組比C組能夠更好的維持頸椎曲度，提示鈦板更適合頸椎曲度變直或反曲的雙節段頸椎病，但未發現頸椎曲度部分丟失對脊髓神經功能恢復的影響。

3.3 吞咽困難與鄰近節段退變 術后吞咽困難是頸椎前路手術早期常見并發癥，可能與術中食管牽拉時間和程度、椎體前方置入鈦板對食管刺激、周圍軟組織的刺激和粘連等多種因素有關。Lee等［5］研究發現吞咽困難發生率與前路鈦板的厚度成正比，鈦板越薄，吞咽困難發生率越低。Chen等［6］對69例雙節段頸椎病分別采用常規融合器鈦板固定和零切跡錨定融合器固定，發現術后2月和6月吞咽困難發生率有明顯差異，術后6個月零切跡融合器組吞咽困難消失，而常規融合器鈦板組仍有15.6%患者存在輕度吞咽困難,與本資料結果相似，表明自鎖融合器作為一種零切跡融合器，直接固定于減壓椎間隙內，及放置在椎體前緣，不需顯露大部分椎體，減少對椎前軟組織的剝離；避免術中放置鈦板對食管氣管的牽拉和術后鈦板螺釘界面對食管氣管的刺激和損傷風險。手術時間縮短對食管氣管的牽拉也有一定關系，能夠減少術后發生吞咽困難發生率。鄰近節段退變是傳統頸椎前路手術遠期并發癥，可能與術中鋼板的放置技術有關，鋼板距離鄰近節段椎間盤＞5mm能夠明顯降低鄰近節段退變的發生［7］。本資料中，自鎖融合器直接放置在椎間隙內，最大程度減少對椎體前方前縱韌帶和鄰近椎間盤的損傷，有利于減少雙節段頸椎病術后鄰近節段退變。

［1］ Kim CH, Chung CK, Hahn S. Autologous iliac bone graft with anterior plating is advantageous over the stand-alone cage for segmental lordosis in single-level cervical disc disease.Neurosurgery, 2013,72(2):257-265.

［2］ Li J, Zheng Q, Guo X, et al. Anterior surgical options for the treatment of cervical spondylotic myelopathy in a long-term follow-up study.Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(6):745-751.

［3］ Park MS, Kelly MP, Lee DH, et al. Sagittal alignment as a predictor of clinical adjacent segment pathology requiring surgery after anterior cervical arthrodesis.Spine J, 2014,14(7):1228-1234.

［4］ Huang ZheYu, Wu AiMin, Li QingLong, et al. Comparison of two anterior fusion methods in two-level cervical spondylosis myelopathy: a meta-analysis.BMJ Open,2014,4(7): e004581 .

［5］ Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, et al. Influence of anterior cervical plate design on dysphagia: a 2-year prospective longitudinal followup study. J Spinal Disord Tech,2005, 18(5): 406-409.

［6］ Chen Yuanyuan, Chen Huajing, Cao Peng, et al. Anterior cervical interbody fusion with the Zero-P spacer:mid-term results of twolevel fusion. 2015, 24(9):1666-1672.

［7］ Dong-Ho Lee, Jung-Sub Lee, Jin Seok Yi. Anterior cervical plating technique to prevent adjacent-level ossification development.Spine J, 2013,13(7):823-829.