不放置引流管結合局部灌注TXA對全膝關節置換術后出血量的影響

鮑航行 朱磊 張佳穎 童培建?

全膝關節置換術（TKA）是終末期膝關節骨關節炎（KOA）的有效治療手段，TKA能夠重建膝關節功能，顯著改善患者的生活質量，目前已在臨床上被廣泛使用。但TKA手術過程中常伴隨大量出血，據報道，TKA圍術期失血量為800～1800ml，輸血率達60%［1］。大量失血常會繼發失血性貧血，增加圍術期感染的風險，延長康復時間。本文回顧性分析112例KOA行TKA的臨床資料，觀察不放置引流管結合局部灌注TXA對TKA術后失血量的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年2月至11月本院KOA并初次行單側TKA的患者112例，納入標準：（1）符合原發性骨關節炎診斷標準并具有手術指征。（2）行單側TKA。排除標準：（1）類風濕性關節炎或其它免疫系統疾病。（2）術前合并凝血功能障礙或下肢動靜脈栓塞病史。（3）圍手術期使用鐵劑，促紅細胞生成藥物。（4）術前貧血患者（Hb＜100g/L）。根據術中不同處理方式分為3組，觀察組42例予術中關閉筋膜層后局部灌注TXA（TXA注射液2g +生理鹽水50ml）且不放置引流管，其中男13例，女29例；平均年齡（68.40±6.67）歲。引流組33例關節腔放置引流管但不使用TXA，其中男8例，女25例；平均年齡（67.99±6.22）歲。對照組37例不放置引流管且不使用TXA，其中男10例，女27例；平均年齡（68.12±6.52）歲。三組基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者關節置換手術均由同一個專家團隊完成，術前均使用下肢止血帶，壓力維持在40～45kpa，工作時長設定為90min。假體選擇后方穩定型骨水泥型膝關節假體（捷邁公司）。關閉創口前松止血帶，術野仔細止血。切口逐層縫合加壓包扎。觀察組術中關閉筋膜層后局部灌注TXA 但不放置引流管；引流組放置引流管但不使用TXA（引流管夾閉2h后松開）；對照組不放置引流管也不使用TXA。術前30min及術后3d常規抗感染。術后12h皮下注射萬脈舒4100U，1次/24h，持續抗凝。術后第2天被動運動進行康復鍛煉。術后第1、3天常規查血常規、凝血、肝腎功能等指標。術后血紅蛋白＜80g/L予以輸血治療。放置引流管組術后24h拔除引流管。

1.3 檢測指標和評價方法 （1）三組患者術后紅細胞丟失總量（TRL）：術后TRL應用術前患者血容量（PBV）、術前和術后第3天紅細胞壓積（Hct）數據。PBV 計 算 依 據 Nadler提 出 的 公 式［2］，PBV：男 性（L）=身 高3（m3）×0.3669+體 重（kg）×0.03219+0.6041；女性（L）=身高3（m3）×0.3561+體重（kg）×0.03308+0.1833。TRL計算依據Gross提出的公式，TRL=PBV×（Hct術前-Hct術后）；如輸血，1U濃縮紅細胞換算200ml的標準紅細胞量。（2）輸血率和人均輸血量：輸血率=輸血人數/組總人數；人均輸血量=總輸血量/組總人數。（3）術后血栓發生情況：術后7d復查雙下肢深靜脈B超。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后紅細胞丟失總量、輸血率、人均輸血量比較 見表1。

表1 三組患者術后紅細胞丟失總量、輸血率、人均輸血量比較（x±s）

2.2 術后血栓發生情況 三組患者術后復查雙下肢深靜脈B超檢查均未發現血栓形成。

3 討論

KOA是一種常見于中老年人群的退行性病變，以膝關節疼痛和活動功能障礙為主要臨床表現，是中老年人致殘的主要疾病之一［3］。目前我國膝關節炎患者＞1億，隨著我國人口的老齡化，KOA的發病率逐年上升。TKA是目前治療晚期KOA最有效的方法，但由于TKA術式復雜，大面積截骨易致術中直接大量出血。此外，纖溶反應從手術創傷開始，并通過止血帶進一步增強［4］。盡管術中應用止血帶以減少直接出血，但易破壞局部血管內凝血系統和纖維蛋白溶解系統的平衡，導致纖溶亢進，加劇術后失血性貧血。

TKA術后放置引流管的優勢在于能夠減少血腫形成，降低感染率，降低手術切口皮膚的張力，減輕切口疼痛，促進愈合和關節功能恢復［4］。然而，TKA術后引流管的放置，導致關節腔內壓力降低，增加出血，同時導管為細菌侵入關節腔提供了途徑［5］。一項關于切口閉合引流對TKA安全性影響的系統評價顯示［6］，引流組與不引流組術后輸血率分別為53.489%和35.56%（P＜0.01），提示TKA術后引流有更多的患者需要輸血。本資料結果顯示，引流組和對照組在發生感染、靜脈血栓方面差異無統計學意義，但引流組失血量、輸血率明顯高于對照組，提示放置引流不利于改善TKA術后失血。

TXA是一種抗纖溶藥物，能夠與纖溶酶原的賴氨酸結合位點高度結合，從而抑制纖溶酶原激活，競爭性阻斷纖溶酶與纖維蛋白結合［7］，降低纖溶活性而發揮止血作用。迄今為止，對于TXA的給藥途徑和方案尚未達成共識，研究顯示，與靜脈給藥比較，局部應用TXA在減少失血和輸血率方面更有效，能夠保持穩定的血流動力學，并不增加發生DVT或肺栓塞等并發癥［8］。在一項隨機雙盲的對照試驗中，60例接受TKA治療的受試者被隨機分為觀察組（TXA 500 mg關節腔內注射，無引流）和對照組（生理鹽水關節腔內注射），觀察失血量、血紅蛋白下降情況、輸血率和輸血量、D2聚體等指標，結果證實無引流的TXA能減少TKA術后輸血量，而不增加不良事件的發生率［9］。與本資料結果一致。

綜上所述，全膝關節置換術中不放置引流管結合局部灌注TXA能減少術后失血量，降低輸血率，不增加下肢靜脈血栓的風險。

［1］ 岳辰,周宗科,裴福興,等.中國髖、膝關節置換術圍術期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應用方案的專家共識.中華骨與關節外科雜志, 2015, 8(4):281-285.

［2］ Nadler S B, Hidalgo J H, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery, 1962, 51(2):224.

［3］ 李一格, 莊汝杰, 陳俊杰. KOA患者的步態參數與脛骨平臺內翻角的相關性研究. 浙江臨床醫學, 2017, 19(4):617-618.

［4］ Maniar R N, Kumar G, Singhi T, et al. Most Effective Regimen of Tranexamic Acid in Knee Arthroplasty: A Prospective Randomized Controlled Study in 240 Patients. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2012, 470(9):2605.

［5］ 張紀,張洪.人工膝關節置換術后留置引流與否的對比研究.中華外科雜志, 2011, 49(12):1119-1122.

［6］ 孫俊剛, 翟生, 袁宏. 切口閉合引流對膝關節置換術近期安全性影響的系統評價. 中華外科雜志, 2009, 47(20):1544-1549.

［7］ Eubanks J D. Antifibrinolytics in major orthopaedic surgery.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010,18(3):132.

［8］ Panteli M, Papakostidis C, Dahabreh Z, et al. Topical tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and metaanalysis. Knee, 2013, 20(5):300.

［9］ Wang C G, Sun Z H, Liu J, et al. Safety and efficacy of intraarticular tranexamic acid injection without drainage on blood loss in total knee arthroplasty: A randomized clinical trial. International Journal of Surgery, 2015, 20:1.