改良閉合克氏針固定微創治療Bennett骨折

陳榆 葉永志 鐘永翔 陳永志

Bennett骨折是發生在第一掌骨基底的骨折合并腕掌關節脫位或半脫位，由Bennett于1882年第一次描述，是一種涉及關節面的關節內骨折。目前臨床上有較多文獻報道該類骨折的固定［1-3］，但單純閉合克氏針固定骨折塊而不固定臨近關節的報道較少。2015年5月至2017年2月作者采用閉合克氏針直接固定骨折塊微創治療Bennett骨折45例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者45例，男30例，女15例，年齡18～50歲，中位年齡30歲。均符合坎貝爾骨科手術學關于Bennett骨折的診斷標準［4］。損傷原因：機器絞傷15例，跌傷20例，扭傷3例，交通傷7例，均為閉合性損傷，X線片顯示第一掌骨基底骨折伴脫位，AO分型為B3型。手術時間為受傷后2h～3d，平均6h。

1.2 方法 臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，患肢置于側臺上。術中術者先單手在拇指上方行縱向牽引，另一手示指置于患者腕部尺側，中環指置于拇指掌尺側（虎口區魚際部），術者拇指對第一掌骨基底向尺掌側加壓，復位腕掌關節骨折塊，C型臂X線機熒屏監測復位情況，復位成功后保持單手復位，另一手用1枚1.2～1.5mm克氏針首先經第一掌骨基底橈側平行鞍狀關節面向掌尺側方向固定，再用1～2枚1.2mm克氏針平行關節面行交叉固定，C型臂X線機熒屏監測下觀察骨折端的穩定性。如Bennett骨塊小，可選擇2枚小直徑克氏針固定骨折，剪短克氏針后留在皮外。

1.3 術后處理 術后行針眼部碘伏棉條包裹后拇腕部人字石膏固定或支具固定，定期性針眼消毒護理。每半個月復查X線，一般4周拆除石膏，然后開始拇指外展內收對掌等功能鍛煉。在6～8周時根據X線片視骨折愈合情況拔除克氏針。

1.4 評價指標 根據手指關節總活動度（TAM）系統評定法評價掌指關節功能［5］。TAM包括關節活動度（30分）、肌力（20分）、感覺（20分）、外形（10分），遺留癥狀（10分）、工作情況（10分）。優：80～100分，良60～79分；中：40～59分；差：＜39分。

2 結果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6個月。術后未出現針道感染，克氏針松動等并發癥。術后X線均出現骨性愈合，平均愈合時間（6±2.3）周，其中優32例，良11例，中2例，優良率95.6%。見圖1。

圖1 術前術后X線片

3 討論

拇指腕掌關節的穩定性不但與其相對應的雙凹形的關節面組成有關，且與其周圍側副韌帶及關節囊相關，在拇指腕掌關節掌側、背側、外側有緊密的韌帶附著。Eaton和Littler認為，維持此關節穩定性最重要的結構是止于拇指掌骨基底掌側的尺側深韌帶，由于此韌帶堅韌，才會產生Bennett骨折的撕裂骨折塊［6］。當第一掌骨受到軸向暴力時，出現自掌骨基底上方斜向外下方并進入腕掌關節的掌骨基底尺側的骨折塊，失去骨性阻擋，加之外展肌和魚際肌的牽拉，造成背側骨折從大多角骨的鞍狀關節上脫出，骨折遠端滑向橈背和近側，很不穩定。臨床上常根據特征性的X線表現反推骨折的暴力方向，間接判斷韌帶損傷的情況［7］。此類骨折復位容易，但維持復位相對困難，易發生復位再丟失。根據Bennett骨折的發生機制，只要復位好后能維持Bennett骨折塊就能穩定骨折。

臨床上常用手法復位石膏或夾板固定、閉合復位克氏針固定（固定相鄰關節）、切開復位克氏針鋼板螺釘固定、外固定架等治療Bennett骨折。保守治療雖簡單，但難以維持骨折端的穩定性，失敗率高，常遺留嚴重的功能障礙；閉合復位克氏針固定（固定相鄰關節），常因固定了相鄰關節導致石膏固定時間延長，增加康復的難度，也增加斷釘的風險，臨床上常見到克氏針斷裂；切開復位固定破壞骨折端的部分血運，需要二次住院手術，也增加并發癥的風險。有學者對閉合復位克氏針內固定和切開復位微型鋼板治療Bennett骨折的療效進行比較研究，結果發現兩組在拇指關節活動范圍和總主動活動度（TAM）系統評價優良率等方面差異不明顯，兩組均能取得滿意的遠期效果［8］。

Bennett骨折手術固定方法有Wagner法、Moberg和Gedda法及上海瑞金醫院法［6］，改良為多枚克氏針經皮交叉固定主骨與骨折塊穩定骨折，由于未固定相鄰關節，可以早期拆除石膏進行功能康復，術后取得良好的效果。改良微創克氏針閉合復位固定Bennett骨折塊有較多優點：（1）操作簡單，創傷小。（2）閉合復位最大限度的保護骨折端的血運，利于骨折的愈合。臨床和實驗證實，骨折固定后再誘發骨折端的細微運動，能刺激骨痂生長，促進骨折的早期愈合，增加骨的強度和剛度［9］。（3）未固定臨近的關節，便于早期功能鍛煉，又減少斷釘的風險，不作關節固定和良好的骨折解剖復位，有利于減少術后創傷性關節炎的發生［2］。（4）術后瘢痕小，避免二次手術，降低手術創傷。缺點：Bennett骨折塊常較小，若反復操作可致固定不牢靠導致手術失敗。

手術固定骨折需注意以下幾點：（1）由于需要閉合復位，盡量急診手術，一般在6～8h，這階段腫脹不明顯，復位簡單，＞3d出現骨折端肉芽影響閉合復位質量。（2）術前C型臂X線機熒屏監測下先體外克氏針定位，做好關節面的體表標志，可以減少放射暴露。（3）術中克氏針應在拇短伸肌橈側或尺側進針，避免固定伸肌腱而影響療效。

總之，改良閉合克氏針微創治療Bennett骨折，操作方便，可早期持重鍛煉而無斷釘風險，為治療Bennett骨折提供新的選擇，是一種理想的治療方法。

［1］ 楊國敬,張雷,張力成,等.AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌、指骨的療效對比.中華手外雜志,2006,22(1):40-42.

［2］ 湯樣華,曾林如,徐燦達,等.微型外固定支架結合克氏針固定治療Bennett骨折.中華手外雜志,2012,28(6):372-373.

［3］ 張海林,吳越.克氏針固定結合中醫藥治療Bennett骨折.中醫正骨,2015,27(2):51.

［4］ CANALE ST. 坎貝爾骨科手術學.盧世璧,王繼芳,陳繼營, 等譯.第 9版. 濟南:山東科學技術出版社,2001:3306-3312.

［5］ 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外雜志,2000,16(3):130-135.

［6］ 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科手術學.2版.上海:上海醫科大學出版社,2000:238.

［7］ 葉永志,張隆英,陳榆.鎖扣帶袢鈦板治療踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷.中華創傷雜志,2017,33(2):175-177.

［8］ 馮晰旻,田興輝,姜荃月.不同手術方式對Benne-tt骨折遠期療效的影響.中國骨與關節損傷雜志,2013, 28(5):485-486.

［9］ 狄勛元,張躍旋.骨折愈合研究新進展.骨與關節損傷雜志,1996,11(6):375.