超聲監(jiān)測胃殘余量在基層醫(yī)院ICU中的應(yīng)用

陳艷 林相彬 陶福正 陳英姿? 陳云娥 陳笑燕

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）以其經(jīng)濟(jì)、有效、方便等特點在臨床中廣泛使用。相關(guān)研究顯示早期EN與降低危重癥患者感染發(fā)生率、減少ICU住院時間、降低住院費(fèi)用及病死率相關(guān)［1］。而在EN過程中經(jīng)常出現(xiàn)胃殘余量（GRV）過多的現(xiàn)象，從而影響EN的實施。目前臨床中使用回抽胃液法來測量GRV，以調(diào)整EN的方案，但護(hù)理上操作繁瑣，且GRV測量準(zhǔn)確性受影響。超聲（US）檢查作為一種簡單、便捷、無輻射及無創(chuàng)的監(jiān)測手段已經(jīng)應(yīng)用于ICU的血流動力學(xué)監(jiān)測、心肺功能評估等方面，但用于測定GRV的研究相對較少［2］。本文探討US測定GRV指導(dǎo)機(jī)械通氣患者EN的可行性及護(hù)理中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年6月至2017年6月本院ICU接受機(jī)械通氣的危重患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；接受有創(chuàng)機(jī)械通氣；無EN禁忌證，24～48h開始EN，且患者接受EN時間＞14d；患者及家屬對本項目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌腢S下胃竇單切面觀察受限；既往有胃腸道手術(shù)史、胃腸道腫瘤、消化性潰瘍、胃食管靜脈曲張等消化道疾病病史；入院ICU前已行EN；孕產(chǎn)婦；患者及其家屬拒絕參加。隨機(jī)分成回抽胃液法監(jiān)測GRV組（常規(guī)組）和US監(jiān)測GRV組（觀察組）各52例。兩組患者的一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者均手法盲插一次性胃導(dǎo)管（紐迪希亞公司），經(jīng)拍攝床邊X線片確定營養(yǎng)管位置后，兩組患者均使用同種EN液（瑞代，華瑞制藥有限公司）經(jīng)營養(yǎng)泵（紐迪希亞公司）持續(xù)泵入，18h/d，連續(xù)7d。常規(guī)組采用注射器回抽法監(jiān)測胃殘余量，EN開始后監(jiān)測1次/8h。當(dāng)胃殘余量≤250ml，維持原速度。胃殘余量＞250ml或≥50%喂養(yǎng)量時，暫停EN。觀察組采取US監(jiān)測胃殘余量。測量時患者取仰臥位（床頭抬高30°），采用GE LogiQ e便攜式US診斷儀探頭頻率3.5MHz，切面選擇胃竇單切面，將US探頭置于患者劍突下方，以垂直腹部的角度，顯影出胃竇大小（見圖1）［3］。通過US測量出胃竇前后（AP）和頭尾（CC）直徑計算胃竇面積（CSA），CSA=（AP×CC×π）/4，再通過CSA計算出GRV，GRV（ml）=27.0+14.6×CSA（cm2）-1.28× 年齡［3］。EN 開始后監(jiān)測1次/8h，如胃殘余量≤250ml，維持原速度。胃殘余量＞250ml時，暫停EN。根據(jù)患者消化功能情況，第1天給予1/3目標(biāo)熱卡營養(yǎng)液，第2天給予1/2目標(biāo)熱卡量，第3天至第7天給予全量達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）。參照2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南［4］，1周內(nèi)目標(biāo)熱卡通過簡化預(yù)測公式［25～30kcal/（kg·d）］計算，肥胖患者（BMI＞30）的EN支持目標(biāo)能量按［11～14kcal/（kg·d）］計算。觀察時間自患者入住ICU開始EN后7d。如EN未滿7d或US不能觀察到標(biāo)準(zhǔn)切面者予以剔除，再根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法補(bǔ)充同組人數(shù)至52例。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

圖1 胃竇面積測量顯影

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者各類喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率、喂養(yǎng)中斷率、達(dá)到TEN情況、血清白蛋白水平、操作時間、住院時間、機(jī)械通氣時間及出院生存狀態(tài)。GRV過多定義：為EN喂養(yǎng)結(jié)束6h后自胃腸腔內(nèi)抽吸＞250ml液體［5］。腹瀉定義：大便次數(shù)≥3次/d，大便量≥200g/d或250ml/d，大便形狀為糊狀或水樣狀（參考布里斯托大便分類法第5～7類）［6］。反流定義：胃內(nèi)容物逆流從消化道進(jìn)入食管、咽部或口腔［7］。誤吸定義：吸入物質(zhì)進(jìn)入聲門以下氣道［7］。VAP定義：氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬于VAP。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。（2）同時滿足下列至少2項：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)耐受性及喂養(yǎng)中斷比較 見表2。

表2 兩組患者EN耐受性及喂養(yǎng)中斷比較［n（%）］

2.2 兩組患者TEN及血清白蛋白比較 見表3。

表3 兩組患者TEN及血清白蛋白水平比較（x±s）

2.3 兩組患者操作耗費(fèi)時間 常規(guī)組所耗費(fèi)的時間為70.0（60.0，79.0）s，觀察組US圖像的獲取時間為62.0（58.5，73.0）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較 見表4。

表4 兩組患者相關(guān)預(yù)后指標(biāo)的比較

3 討論

EN維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)及功能的完整性，從而減少胃腸黏膜滲透性及維護(hù)體液液免疫系統(tǒng)［9］。相關(guān)研究報道機(jī)械通氣的ICU危重患者營養(yǎng)不良發(fā)生率＞50%［10］，在機(jī)械通氣的患者中，營養(yǎng)不良組患者較營養(yǎng)良好組患者死亡率增高。EN支持治療可以改善機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率，從而減少患者住院時間、降低病死率、改善預(yù)后［11］。因此，機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持治療極其重要。但在EN過程中經(jīng)常發(fā)生各種喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，包括腹脹、GRV過多、反流、便秘、腹瀉等，其中GRV過多是最常見的現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)39%［12］。目前臨床上常規(guī)使用回抽胃液法來測定GRV，但其準(zhǔn)確性存在爭議，且操作繁瑣。因此，臨床上需一種客觀測量GRV的方法來指導(dǎo)EN的實施。床旁超聲可評估胃殘余量從而判斷誤吸風(fēng)險。

國外相關(guān)研究顯示，US通過采用胃竇單切面法計算胃竇面積，并通過相應(yīng)計算公式得出GRV，可以迅速獲得出GRV并及時調(diào)整營養(yǎng)實施方案，且該方法具有簡單、快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)實施等優(yōu)點［13］。而國內(nèi)與此相關(guān)研究較少，本資料結(jié)果顯示，回抽胃液法與US監(jiān)測法測量GRV在腹瀉、誤吸、喂養(yǎng)中斷的發(fā)生率比較無差異，但回抽胃液法增加患者反流發(fā)生率（P＜0.05）。7d 內(nèi)使用US監(jiān)測法達(dá)到TEN比使用回抽胃液法測量GRV的患者人數(shù)多（P＜0.05）。US監(jiān)測法第7d 血清白蛋白水平比回抽胃液法高（P＜0.05）。超聲組通過實時監(jiān)測GRV，減少EN不耐受的發(fā)生，安全性更高，且縮短TEN達(dá)到時間。使用胃液回抽法時抽吸后的液體需要注入回胃內(nèi)，相當(dāng)于被動增加EN速度，從而導(dǎo)致錯誤的處理方案，增加EN液輸注速度和總量，增加反流的風(fēng)險。影響EN的實施，導(dǎo)致減少熱量和蛋白質(zhì)的攝入量。且操作時將回抽的胃殘余量再次注射回胃內(nèi)時易造成二次污染。抽吸時由于胃管頭端堵塞或貼壁，造成回抽不干凈，導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確。因此床旁超聲可以更客觀的反映胃排空情況，并能及時優(yōu)化治療方案。

本資料結(jié)果顯示，US檢測法比回抽胃液測量GRV所消耗操作時間更少（P＜0.05）。US為非侵入性操作，易為患者及其家屬所接受，同時護(hù)士也不需要將患者的胃液反復(fù)抽出再注回胃內(nèi)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕護(hù)士的工作量。且預(yù)后結(jié)果顯示兩組患者在VAP的發(fā)生、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本項目有一定局限性，在行胃竇單切面法測量數(shù)據(jù)時，由于胃腸道空氣的干擾，無法獲得標(biāo)準(zhǔn)切面或影響測量準(zhǔn)確性。同時測量的準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗有關(guān)，不同操作者測量結(jié)果會有差異。

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