羥考酮聯合羅哌卡因局部浸潤對LC全身麻醉蘇醒質量及術后鎮痛的影響

張衛花 王君 邵雪泉 蔣三發 汪飛燕

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創傷小，術后恢復快和手術并發癥少等優點，但仍有術后疼痛。LC術后疼痛包括定位明顯的軀體體表疼痛和定位廣泛的內臟疼痛。有研究表明，在手術切口行局部浸潤麻醉，能夠減輕LC術后疼痛［1］。羥考酮注射液作為純阿片u和k受體激動藥，能全面有效控制各種手術后疼痛［2］，對內臟疼痛有良好的鎮痛作用［2-3］。本文探討羥考酮聯合羅哌卡因局部浸潤對LC術全身麻醉蘇醒質量及術后疼痛的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2017年4月擬在全身麻醉下行LC術的患者90例，男42例，女48例；年齡18～65歲。體重42～73kg，ASA I或II級。排除標準：有交流溝通障礙及中樞或外周神經系統疾病；合并有嚴重腦、心肺、肝腎疾病及凝血功能異常者；糖尿病、高血壓病史，近2周急性炎癥發作，及局部麻醉藥過敏者。隨機分為3組：低劑量羥考酮組（Q1組）、高劑量羥考酮組（Q2組）和羥考酮聯合羅哌卡因局部浸潤組（Q-L組），每組各30例。三組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間差異無統計學意義，具有可比性。本項目經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前均禁食、禁飲＞8h，入手術室后常規監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。選擇前臂淺靜脈通路、面罩吸氧。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，異丙酚2mg/kg及羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后行機械通氣。術中采用全憑靜脈麻醉至手術完畢［異丙酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）］。麻醉過程中根據每例患者對藥物的需求差異，及手術操作刺激強度適當調整瑞芬太尼和異丙酚輸注速度，維持Bis45～60，維持BP和HR平穩，使其BP和HR波動幅度調控在術前基礎值的±20%左右。外科手術采用三孔腹腔鏡技術，建立人工氣腹，其中劍突下穿刺戳孔和臍戳孔使用的腹腔穿刺導入器（trocar）孔徑為10mm，右側肋緣下trocar為5mm。術中維持PETCO235～45mmHg，手術結束即刻停用全憑靜脈麻醉用藥，術后鎮痛：Q1組于手術結束15min靜脈注射羥考酮0.10mg/kg，Q2組注射羥考酮0.15mg/kg，Q-L組注射羥考酮0.10mg/kg并于縫皮前各個腹壁戳孔局部全層浸潤0.375%羅哌卡因5ml；三組患者術后送麻醉恢復室（PACU），待患者自主呼吸恢復，清醒后吸痰拔管。所有患者術后均未行靜脈自控鎮痛，護送病房后給予低流量吸氧。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組患者停藥后蘇醒時間（停用所有藥物至呼之睜眼時間）、拔管時間（手術結束到氣管拔出時間）；離開PACU時間。記錄蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）的發生例數，采用RS躁動評分（RS agitation score）：0分：基本無躁動；1分：輕度躁動，可聽從醫護人員的指令；2分：中度躁動，需醫護人員控制；3分：重度躁動，非常不合作，有危險性舉動，需多名醫護人員控制。拔管后每隔5min評估患者清醒程度，采用警覺/鎮靜評分，記錄最高分。OAA/S評分：5分：對正常聲音呼名反應迅速，完全清醒；4分：對正常聲音呼名反應遲鈍，語速較慢；3分：僅在大聲或反復呼喚后有反應，言語模糊，目光呆滯；2分：僅對輕推或輕拍有反應，不能辯其語言；1分：對輕推或輕拍無反應，昏睡。分別記錄術后1、2、4、8、12、24h患者靜息時、活動時NRS評分及內臟痛NRS評分。疼痛評分采用NRS疼痛評分法，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；內臟痛是區別于一般軀體疼痛的胸腔或腹腔內臟器官來源的疼痛現象［4］。因此患者腹腔內鈍性疼痛代表內臟痛。并記錄術后24h內出現的不良反應，如惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等及術后疼痛需追加芬太尼的病例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數資料采用%表示，組間比較用雙因素重復測量的方差分析，組內比較采用單因素重復測量的方差分析；計數資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后蘇醒時間、拔管時間等指標比較 見表1。

表1 三組患者術后蘇醒時間、拔管時間等各指標比較［min，（x±s）］

2.2 三組患者不同時點NRS疼痛評分比較 見表2。

表2 三組患者不同時點NRS疼痛評分比較［min，（x±s）］

2.3 三組患者術后不良反應和芬太尼使用情況比較 見表3。

表3 三組患者術后不良反應和芬太尼使用情況比較［n（%）］

3 討論

LC手術因創傷小、恢復快、術后并發癥少等優點，深受臨床醫師認可。但術后因腹壁戳孔痛、內臟痛和牽涉性肩背部疼痛等，急性疼痛仍較明顯。Wills等［5］研究表明仍有30%～73%的患者術后需要接受阿片類鎮痛藥的治療。目前，術后鎮痛常以靜脈使用鎮痛泵實現，但其不良反應較多，如呼吸抑制、惡心嘔吐、腸蠕動減弱等，從而使靜脈鎮痛在臨床應用受到一定的限制。為此，有必要探索更有效更安全的鎮痛措施，以減少術后并發癥的發生。

本資料采用多途徑鎮痛方式，通過羥考酮聯合腹壁戳孔局部注射局部麻藥，以獲得較滿意的超前鎮痛。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻藥，其心血管毒性和中樞毒性低，作用時間長。有研究顯示，0.2%～0.5%羅哌卡因用于外周神經阻滯即可達到完善的鎮痛效果［6］。由于LC患者術后疼痛主要集中在手術當日，同時羅哌卡因的持續時間在12h左右［7］。因此作者選用0.375%羅哌卡因局部注射。羥考酮是唯一的u、k雙受體激動劑，強效、全面鎮痛、尤其對內臟痛更有效，且在達到良好鎮痛的同時又對其呼吸抑制作用較輕。但Amri等［8］研究發現羥考酮存在劑量依賴性的呼吸抑制。本資料顯示，羥考酮聯合羅哌卡因局部浸潤組術后OAA/S評分低于低劑量羥考酮組，雖然高劑量羥考酮組能達到聯合用藥組相同的鎮靜效果，但蘇醒時間、拔管時間相對延長，提示術畢單純增加羥考酮劑量提高鎮痛效果以改善患者圍拔管期的舒適度并不可取。

本資料結果顯示，Q-L組術后1、2、4、6、8、12h靜息時和活動時NRS評分明顯低于Q1組和Q2組，同時術后4、6、8h內臟痛NRS評分明顯低于Q1組和Q2組，提示羥考酮聯合羅哌卡因局部浸潤能有效緩解LC術后內臟痛和腹壁戳孔燒灼痛，使患者術后感覺更加舒適。本資料還發現Q2組術后4、6h NRS評分明顯低于Q1組，患者鎮痛效果較滿意，表明手術結束前15min給予0.15mg/kg羥考酮具有較強的術后鎮痛作用；而Q1組僅在術后1、2h NRS評分接近于Q2組，提示單純使用羥考酮0.10mg/kg鎮痛作用較弱，且術后追加鎮痛藥病例數高于其他2組。本資料中僅使用0.15mg/kg羥考酮組術后嗜睡、頭暈發生率高于其他2組，而術后惡心、嘔吐、瘙癢及呼吸抑制等不良反應發生率差異無統計學意義。

［1］ 劉慧麗,張小青,李躍新,等.不同多模式鎮痛策略對腹腔鏡術后疼痛的影響.臨床麻醉學雜志,2014,30(3):235-238.

［2］ 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用.臨床麻醉學雜志,2014,30(5):511-513.

［3］ 陳瑋,李燕堯,李琦,等.羥考酮用于腹腔鏡手術后患者自控靜脈鎮痛的臨床效果.臨床麻醉學雜志,2015,31(12):1180-1182.

［4］ 陸智杰,俞衛鋒.內臟痛-基礎與臨床.北京:人民軍醫出版社,2013:3-4.

［5］ Wills VL,Hunt DR. Pain after laparoscopic cholecystectomy,Br J Surg,2000,87(3):273-284.

［6］ Griffiths JD, Barron FA, Grant S, et al. Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transverses abdominisp, ane block. Br J Anaesth,2010,105(6):853-856.

［7］ 劉松彬,薛慶生,張基,等.雙側腹橫肌平面阻滯復合雙側腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用.臨床麻醉學雜志,2016,32(6): 550-554.

［8］ Amri A,Ben Achour A, Chachaty E, et al. Microbiological and physicochemical stability of oxycodone hydrochloride so-lutions for patient-controlled delivery systems. Pain Symp-tom Manage,2010, 40(1):87-94.