應(yīng)用科學(xué)管理模式提高腦卒中患者良肢位擺放正確率的效果觀察

徐亞琴 駱芳

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，腦卒中是我國目前主要死亡原因之一，城市人口死亡占20%，農(nóng)村為19%［1］。腦卒中患者40%遺留輕度功能障礙，15%～30%重度殘疾［2］。良肢位是為防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療體位。常用良肢位有5種：仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位、輪椅坐位［3］。本科室通過開展科學(xué)管理小組活動(dòng)對(duì)提高腦卒中患者良肢位擺放正確率進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年6至12月腦卒中患者57例，年齡68～89歲，平均年齡（76.3±5.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）腦CT或MRI顯示有腦出血或腦缺血，存在偏癱。（3）坐位平衡≥ 1級(jí)的腦卒中患者。

1.2 方法 （1）成立科學(xué)管理小組：由10名護(hù)士和1名醫(yī)師自愿參與，平均年齡30.9歲，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，其中高級(jí)職稱占9%，中級(jí)職稱占33%。研究生1名，本科8名，專科2 名。（2）主題選定：以“提高腦卒中患者良肢位擺放的正確率”為本次科學(xué)管理小組活動(dòng)主題。選題理由：對(duì)患者而言，正確擺放良肢位，有助于預(yù)防或減輕痙攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)和加重，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［5］。正確擺放良肢位，對(duì)降低致殘率，縮短康復(fù)期，防止廢用、誤用綜合征的發(fā)生，具有非常重要的指導(dǎo)意義。對(duì)護(hù)士而言，提高科內(nèi)護(hù)士康復(fù)專科護(hù)理技能［6］。對(duì)醫(yī)院而言，提升醫(yī)院形象，創(chuàng)建特色康復(fù)中心［7］。衡量指標(biāo)：良肢位擺放的正確率是指正確擺放人次/良肢位擺放總?cè)舜巍?00%。（3）擬定活動(dòng)計(jì)劃書：預(yù)估整個(gè)活動(dòng)所需要的時(shí)間，規(guī)劃進(jìn)度，其中從主題選定到對(duì)策擬定占30%時(shí)間，實(shí)施與檢討占40%時(shí)間，效果確認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)化占20%時(shí)間，檢討與改進(jìn)占10%時(shí)間繪制甘特圖。（4）現(xiàn)狀把握：繪制流程圖，找出易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，選出需要重點(diǎn)改善的部分。調(diào)查納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者良肢位擺放正確情況，找出并歸納良肢位擺放錯(cuò)誤的原因。分別從仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位、輪椅坐位5個(gè)方面繪制查檢表，共檢查150人次，其中不規(guī)范者73人次，正確77人次，正確率51.33%。根據(jù)檢查表結(jié)果，繪制改善前柏拉圖，依據(jù)二八法則，80%的問題出在20%的項(xiàng)目上，亦即改善20%的影響項(xiàng)目，就可以解決80%的問題點(diǎn)。故“患側(cè)臥位、仰臥位、健側(cè)臥位”這三個(gè)因素是造成79.45%良肢位擺放的錯(cuò)誤，應(yīng)列為優(yōu)先改善的項(xiàng)目。（5）目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×能力）=51.33% +（51.33%×79.45%×81.89）=84.73%。其中能力計(jì)算根據(jù)學(xué)歷、工作年資、科學(xué)管理小組經(jīng)驗(yàn)等向度，分別給予不同分值，算出科學(xué)管理小組能力值為81.89。（6）解析：針對(duì)科學(xué)管理小組活動(dòng)“現(xiàn)狀把握”階段已獲得的事實(shí)，利用特性要因圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面列出所有可能影響問題的重點(diǎn)因素，針對(duì)重點(diǎn)因素進(jìn)行“解析”。對(duì)每個(gè)末端原因和問題間的影響程度采用1分：不重要、3分：一般重要、5分：非常重要進(jìn)行打分，最高總分為45分，依照二八法則，＞36分為要因。分析可見造成患側(cè)臥位、仰臥位、健側(cè)臥位擺放錯(cuò)誤的要因是專科知識(shí)缺乏、缺乏翻身用物、患者不配合、家屬責(zé)任心弱、姿勢不舒服、病服規(guī)格小、宣教材料缺乏、病床設(shè)計(jì)不規(guī)范。針對(duì)以上要因進(jìn)行真因驗(yàn)證。采用“三現(xiàn)”原則，收集數(shù)據(jù)對(duì)選出的要因進(jìn)行逐條確認(rèn)，繪制真因驗(yàn)證柏拉圖。（7）對(duì)策擬定：科學(xué)管理小組通過頭腦風(fēng)暴法根據(jù)真因分析共擬定16項(xiàng)對(duì)策方案，科學(xué)管理小組成員對(duì)每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方法：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，總分155分，總分＞124分的有12項(xiàng)對(duì)策方案為實(shí)行對(duì)策。對(duì)12項(xiàng)對(duì)策方案進(jìn)行整合分別為：①優(yōu)化規(guī)范化流程，加強(qiáng)護(hù)士專科知識(shí)培訓(xùn)與考核。②改善病房環(huán)境，改進(jìn)輔助設(shè)施。③采用多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放的健康宣教與培訓(xùn)。（8）對(duì)策實(shí)施與檢討：①科學(xué)管理小組成員通過查閱文獻(xiàn)，討論并制定腦卒中急性期的康復(fù)流程和改進(jìn)后的良肢位擺放規(guī)范化示意圖粘貼在病區(qū)走廊上，便于大家了解、掌握。統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、晨間提問、筆試、情景教學(xué)模擬、康復(fù)訓(xùn)練師現(xiàn)場指導(dǎo)良肢位的擺放等方法提高成員的理論知識(shí)和操作技能。②積極開動(dòng)腦筋，改進(jìn)護(hù)理用具［8］針對(duì)病區(qū)內(nèi)良肢位擺放枕數(shù)量少，與總務(wù)科一起制作規(guī)格和顏色與病區(qū)枕頭不一樣的擺放枕，便于區(qū)別，專枕專用。設(shè)計(jì)偏癱患者病員服，用紫色與普通病員服區(qū)別，便于臨床觀察和交接。在病床邊設(shè)計(jì)可以移動(dòng)的良肢位多功能支撐板，方便肢體擺放，增加舒適度。③制定健康宣教手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者及家屬的文化水平對(duì)其進(jìn)行腦卒中早期康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)指導(dǎo)，并把健康宣教手冊(cè)放在病區(qū)走廊的健康宣教欄內(nèi)，便于患者及家屬翻閱。加強(qiáng)溝通，為患者及家屬講解良肢位擺放的重要性，提高患者及家屬的依從性。

2 結(jié)果

57例腦卒中患者，良肢位擺放150人次，良肢位擺放正確率由改善前51.33%提升至改善后90.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表1）。科學(xué)管理小組活動(dòng)前后進(jìn)行自評(píng)打分，對(duì)QCC手法、解決問題的能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、創(chuàng)新能力、溝通協(xié)調(diào)能力、常用制表能力、發(fā)掘問題的能力8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分。分別統(tǒng)計(jì)8項(xiàng)內(nèi)容的總分，計(jì)算出平均分并與活動(dòng)前比較顯示：QCC手法、解決問題的能力、責(zé)任心有明顯的提升，其他方面也有一定程度的提高。

表1 活動(dòng)前后擺放錯(cuò)誤次數(shù)比較

3 討論

腦卒中患者經(jīng)急性期規(guī)范治療，神經(jīng)系統(tǒng)不再進(jìn)展48h以后，即可介入康復(fù)評(píng)價(jià)和康復(fù)護(hù)理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥［9］。良肢位是保持肢體良好功能而擺放的一種體位或姿勢，能夠?qū)够颊咧w痙攣，促進(jìn)肢體功能更快的恢復(fù)。［10］通過開展科學(xué)管理小組活動(dòng)加強(qiáng)了護(hù)士專科知識(shí)培訓(xùn)與考核，制定規(guī)范化的流程，改善病區(qū)環(huán)境，增設(shè)良肢位擺放枕，偏癱患者病員服，良肢位多功能支撐板，制定健康宣教手冊(cè)，加強(qiáng)健康指導(dǎo)。本資料顯示，150人次良肢位擺放錯(cuò)誤由73人次降至14人次，取得良好效果，值得在康復(fù)病房推廣應(yīng)用。

科學(xué)管理小組活動(dòng)強(qiáng)調(diào)成員自動(dòng)自發(fā)參加活動(dòng)，享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)，在小組會(huì)上暢所欲言，思考能力和創(chuàng)新能力得到激發(fā)［11］。提升發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新實(shí)踐能力，用數(shù)據(jù)說明問題的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，提升個(gè)人的綜合能力。同時(shí)使成員的個(gè)人價(jià)值得到發(fā)揮，激發(fā)起醫(yī)護(hù)人員的管理熱情，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和完善，為進(jìn)一步推動(dòng)科學(xué)管理小組活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。

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