單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡肺癌手術的臨床療效比較

張弘廣

隨著電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺癌根治術的廣泛開展，易于存儲和傳播的手術視頻使得各種手術操作學習成為可能，各種術式包括單孔VATS手術得到廣泛的開展[1]。單孔VATS是胸外科手術切口微創發展的極致，切口具有更小的創傷性，但手術操作難度大，學習曲線長[2，3]。本研究選取132例肺癌患者，分別行單孔VATS、多孔VATS肺葉切除術及淋巴結清掃術，然后回顧分析兩種手術方式的臨床效果，進一步探究單孔VATS技術對肺癌患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-08至2017-10我院收治的肺癌患者(T1～3N0～2M0)132例。術后患者病理結果證明為非小細胞肺癌。術前無嚴重的其他器官疾病及合并癥，無腫瘤累及大血管。根據手術方式不同分為兩組，單孔VATS組(單孔組)和多孔VATS組(多孔組)。兩組患者性別、年齡、腫瘤長徑、切除肺葉部位、病理分型、TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組胸腔鏡手術肺癌患者一般情況

1.2 手術方法 麻醉誘導后行雙腔氣管插管，靜吸復合麻醉，健側臥位，健側單肺通氣。單孔組手術僅選取腋中線的第5肋間約3 cm切口，放置切口保護套，未用器械撐開肋骨，所有器械及胸腔鏡均通過這一切口操作。多孔組選取2～5個切口，手術操作按照術者的手術習慣和術中具體情況而定，三孔采用腋中線第7肋間1.5 cm切口作為觀察孔、腋前線第4肋間3 cm切口為主操作口、腋后線第6肋間1.5 cm切口為副操作口。兩孔則取消副操作孔。術前疑診者部分行肺葉楔形切除術，待術中快速冷凍病理報告肺癌后，予以肺葉切除術加淋巴結清掃。全部肺癌患者行肺葉切除及淋巴結清掃術。

單孔操作術者位于腹側，助手位于術者對側，胸腔鏡始終位于切口背側。手術操作常規電鉤和超聲刀游離解剖，未發育葉裂、肺動脈、肺靜脈和支氣管行切割閉合器處理，部分較細血管行結扎或Hemlock夾閉、超聲刀離斷。操作順序依術中情況而定，根據葉間裂發育是否完整，可以選擇不同的方向，單孔手術盡量減少對組織器官的牽拉移動，先處理容易暴露的血管和組織，減少手術步驟的同時，能最大限度地保護組織，利于術后恢復[4]。單孔手術放置切割閉合器時器械容易相互干擾，可以通過更多的游離組織來獲得空間，便于操作[5，6]。術后在單孔切口上一肋間處留置引流管。術后囑患者行早期咳嗽練習及下地功能練習。術后2d停止應用鎮痛泵。術后患者引流管引流量<200 ml，無漏氣，復查胸部X線檢查，若肺膨脹情況良好，拔除引流管[7]。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流量、引流管放置時間、住院時間、術后第1、3、5、7天的視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS) 及術后并發癥情況。

2 結 果

2.1 手術相關指標 單孔組手術時間明顯長于多孔組，差異具有統計學意義(P

表2 兩組胸腔鏡手術相關指標對比

2.2 VAS評分 兩組術后第1天VAS評分比較，差異無統計學意義；單孔組術后第3、5、7天的VAS評分低于多孔組。差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.3 術后并發癥 單孔組術后并發癥發生率(22.2%)和多孔組(21.7%)比較，差異無統計學意義(表4)。

表3 胸腔鏡手術術后兩組視覺模擬疼痛評分比較

表4 兩組胸腔鏡手術術后并發癥發生情況比較

3 討 論

肺癌是目前發生率和死亡率最高的腫瘤之一，外科手術是提高生存率的主要手段[8]。隨著微創胸腔鏡技術在肺癌治療中的廣泛應用，手術方式方法也在發生著變化，尤其是切口的選擇，單孔胸腔鏡是通過一個操作孔完成所有操作的方式[9，10]。隨著經驗的積累和手術器械的改進，單孔胸腔鏡在臨床治療中的應用范圍不斷擴大。單孔操作通常選擇第五肋間，不需要肋骨牽拉，操作時所有器械均在同一孔進入，這就需要更精細的解剖認識和操作，才能降低器械之間相互的干擾，更精細的操作和更少的組織牽拉是術后更快恢復的前提[11]。

有研究結果顯示，單孔胸腔鏡術后胸壁對疼痛的感覺降低，術后切口疼痛程度減輕，如果能達到相同的治療目的，更小的切口創傷就能夠使患者獲益[12]。本研究通過兩種手術治療后的VAS評分發現，兩組患者在術后第1天的VAS評分無顯著差異，可能與術后第1天麻醉的影響和鎮痛泵止痛治療有關[13]。單孔胸腔鏡治療后第3、5、7天的VAS評分顯著低于多孔腔鏡治療患者。原因可能是腋后線切口區神經肌肉較豐富，肋間隙較窄，單孔技術可避免在此區行切口降低了創傷程度，同時單孔胸腔鏡因為手術切口少，將胸壁切口的影響降到最低，減少了導致疼痛的因素[14，15]。單孔組術后并發癥發生率(22.2%)和多孔組(21.7%)無統計學差異，說明兩組手術具有相似的安全性和可靠性。

相關臨床研究表明，對于肺癌的治療，淋巴結清掃程度極為重要,對術后患者的預后具有顯著的影響[16]。本研究單孔組的淋巴結清掃數量與多孔組淋巴結清掃數量無統計學差異，證明了單孔胸腔鏡在淋巴結清掃方面能達到相同的效果[17]。兩組對比手術時間單孔組明顯長于多孔組，可能和單孔胸腔鏡操作在早期學習階段需要更長的手術時間有關，但隨著術者經驗的提高和助手配合的熟練，并不會有明顯區別[18，19]。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌，術后并發癥的控制和淋巴結清掃有相同的臨床效果。術后疼痛程度減低更快，利于患者恢復。手術時間在開始階段需要更多，有一定的學習曲線，如果能夠掌握，適合臨床醫師廣泛應用[20]。

【】

[1] Gonzalez-Rivas D，Paradela M，Garcia J，etal. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3):514-518.

[2] Feng M, Lin M, Shen Y,etal. Uniportal video-assisted thoracic surgery for left upper lobe: single-direction lobectomy with systematic lymphadenectomy [J] J Thorac Dis, 2016, 8(8):2281-2283.

[3] Pastina M, Menna C, Andreetti C,etal. The era of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery.[J] J Thorac Dis, 2017, 9(3): 462-465.

[4] Bedetti B, Bertolaccini L, Solli P,etal. Learning curve and established phase for uniportal VATS lobectomies: the Papworth experience [J] J Thorac Dis, 2017, 9(1):138-142.

[5] Han D P, Chen K, Zhang Y J,etal. Uniportal video-assisted thoracoscopic combined segmentectomy for lung cancer with incomplete fissure [J] J Thorac Dis, 2017, 9(4):1140-1143.

[6] Nardini M,Bilancia R,Dunning J.Perspective on uniportal thoracic surgery:where do we stand and what is the future[J].Vis Surg,2017,11(3):164-166.

[7] Liu R, Tan Q, Huang J,etal. Uniportal video assisted thoracic surgery with 2 cm skin incision for right middle lobectomy with systematic lymphadenectomy[J]. J Thorac Dis, 2017, 9(11): 4592-4596.

[8] Mineo T C, Ambrogi V. A glance at the history of uniportal video-assisted thoracic surgery [J]. Vis Surg, 2017, 7(3):157-162.

[9] Delgado Roel M, Fieira Costa E M, Gonzalez-Rivas D,etal. Uniportal video-assisted thoracoscopic lymph node dissection [J]. J Thoracic Dis, 2014, 6(6):S665-668.

[10] Liu C Y，Lin C S，Shih C H，etal. Single-port video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer [J].J Thoracic Dis, 2014, 6(1):14-16

[11] 車國衛, 劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(2):181-182.

[12] Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Mendez L,etal. Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy[J].Eur J Cardio-thoracic Surg, 2012, 42(6):e169-171.

[13] Stamenovic D, Messerschmidt A.Uniportal video-assisted thoracoscopic resection of anterior segment of the left upper lobe[J]. Multimed Man Cardiothorac Surg, 2018,11: 2018-2022.

[14] Rocco G. One-port(uniportaI)video-assisted thoraclc surgical resections-a clear advance [J].Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 144(3): S27-S31.

[15] Caron ia F P, Arrigo E, Fiorelli A. Uniportal video-assisted lobectomy through a posterior approach [J]. J Thorac Dis, 2017, 9(10):4057-4063.

[16] Ng C S, Gonzalez-Rivas D, D’ Amico T A,etal. Uniportal VATS-a new era in lung cancer surgery [J]. J Thorac Dis, 2015, 7(8):1489-1494.

[17] Nachira D, Meacci E, Congedo M T,etal. eComment. Uniportal VATS: the great potential of the technique [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2017, 25(1):163-165.

[18] Wang B Y，Liu C Y，Hsu P K，etal. Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmemectomy：a propensity-matched analysis [J]. Annals Surg, 2014, 261(4):793-799.

[19] Anile M, Diso D, Mantovani S,etal. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: going directly from open surgery to a single port approach [J]. J Thorac Dis, 2014, 6(Suppl 6): S641-645.

[20] Lin F, Zhang C, Zhang Q,etal. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: an alternative surgical method for pulmonary carcinoma [J]. Med Sci, 2016, 32(5):1283-1285.