經(jīng)皮撬剝復位彈性髓內(nèi)針固定治療兒童橈骨頸骨折的療效

馮 偉，王 強，宋寶健，朱丹江，劉定武

橈骨頸骨折占兒童肘部骨折的5%～10%，在兒童肘關節(jié)骨折中占第3位[1]。上尺橈及肱橈關節(jié)結構的復雜性，以及兒童橈骨頸特殊且單一血液供應，都對手術有著更高的要求，橈骨頸骨折如果處理不當，將會帶來很多后遺癥。2009-01至2017-01，我院共收治橈骨頸骨折患兒60例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院采用經(jīng)皮克氏針撬剝復位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療的兒童橈骨頸骨折臨床資料進行回顧性病例分析。

1.1.1 分類及評估 按Judet分型[2]對橈骨頸骨折進行分類，Ⅰ型無移位骨折，Ⅱ型成角<30°；Ⅲ型成角30～60°；Ⅳ型成角>60°,其中Ⅳa型成角60°～80°，Ⅳb型成角>80°。本組JudetⅢ型44例，男20例，女24例，年齡(7.11±2.90)歲；Ⅳa型9例，男2例，女7例，年齡(7.78±2.68)歲； Ⅳb型7例，男3例，女4例，年齡(7.57±2.07)歲。Ⅲ型及Ⅳ型橈骨頸骨折均采用經(jīng)皮克氏針撬剝復位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定方法治療。按Metaizeau 的整復標準[2]評估手術復位效果，優(yōu)為解剖復位；良為傾斜角度<20°；一般為傾斜 20°～40°；差為傾斜>40°。末次隨訪按 Metaizeau 療效標準評估預后效果[3, 4]，優(yōu)為活動無受限；良為屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；一般為屈伸或前臂旋前旋后受限 20°～40°；差為屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

1.1.2 治療方案及隨訪入組標準 JudetⅠ型、Ⅱ型橈骨頸骨折采用單純石膏或者閉合復位石膏固定術。JudetⅢ型、Ⅳ型橈骨頸骨折采用克氏針撬撥復位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術。對Judet Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頸骨折術后患兒進行定期隨訪，記錄患兒基本信息、手術復位效果、觀察術后肘關節(jié)功能恢復情況，有無內(nèi)固定取出后骨折再移位、橈神經(jīng)損傷、橈骨頸骨骺早閉橈骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。排除標準：陳舊性橈骨頸骨折；橈骨頸開放性骨折；合并血管神經(jīng)損傷；嚴重復合傷或合并感染者。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 (1)全身麻醉后，以10 ml注射器針頭定位并在C形臂X線機透視下確定進針位置。進針點應位于橈骨遠端干骺端，并距離骺板1 cm左右。切開皮膚，充分顯露橈骨遠端橈側(cè)肌腱，避免損傷淺靜脈和橈神經(jīng)淺支，分離骨膜并用破骨椎在骨皮質(zhì)上開孔，將彈性髓內(nèi)針預彎20°以獲得髓內(nèi)3點固定，由T形手柄把持后插入橈骨髓腔，小幅度旋轉(zhuǎn)推進髓內(nèi)針至骨折線遠端。(2)從肘關節(jié)后外側(cè)穿入1枚克氏針至橈骨橈骨頸骨折塌陷處，并以其為支點，向上撬撥橈骨頭，解除骨折斷端的嵌插，糾正成角畸形，再利用克氏針的針尾推頂橈骨頭邊緣改善橫向移位，橈骨頸骨折移位多可大致糾正。(3)然后將髓內(nèi)針針頭朝向骨折移位方向，移位多以后外側(cè)為主，輕輕敲擊髓內(nèi)針T形手柄并將髓內(nèi)針送入骨折線近端，頂起近端骨折塊使之與骨折遠端稍分離。(4)順時針旋轉(zhuǎn)180°，將彈性髓內(nèi)針針頭朝向前內(nèi)側(cè)，進一步復位橈骨頸骨折，并恢復橈骨頭與肱骨外髁的位置關系[5]。由于沒有切開肘關節(jié)，橈骨頸周圍的骨膜可以防止橈骨頭向內(nèi)側(cè)過度矯正。借助克氏針撬撥復位橈骨頸骨折，不再反復嘗試Metaizeau復位方法，以免反復復位造成髓腔擴大，影響髓內(nèi)針固定效果，造成復位丟失等情況。C形臂X線機透視確定骨折復位固定滿意，針尾輕度折彎后剪斷并縫合皮膚。

1.2.2 術后處理 術后予以肘關節(jié)屈曲90°石膏托固定3周，3周后拍攝肘關節(jié)X線片，確定骨痂生成后即可拆除石膏進行肘關節(jié)主動屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，或在家長輔助下進行鍛煉。避免強力粗暴的功能鍛煉，以防止肌肉出血、骨化性肌炎等情況發(fā)生。術后2個月麻醉下取出克氏針(圖1，圖2)。

圖1 單純橈骨頸骨折術前術后比較

A、B.男孩，9歲，右側(cè)橈骨頸骨折術前影像學表現(xiàn)。C、D.術后影像學表現(xiàn)，橈骨頸骨折復位滿意。E、F.術后33個月隨訪肘關節(jié)功能活動

圖2 橈骨頸骨折合并尺骨鷹嘴骨折術前術后比較

A、B.女孩，8歲，左側(cè)肘部骨折術前影像學表現(xiàn)。C、D.術后影像學表現(xiàn)，橈骨頸骨折復位滿意，橈骨頸骨折予以髓內(nèi)針內(nèi)固定，尺骨鷹嘴骨折予以克氏針內(nèi)固定。E、F.術后28個月隨訪肘關節(jié)功能活動

2 結 果

2009-01至2017-01我院骨科采用經(jīng)皮克氏針撬剝復位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療的兒童橈骨頸骨折60例，男25例，女35例，年齡(7.27±2.76)歲(2～12歲)。左側(cè) 30例，右側(cè) 30例。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間(36.98±18.98)個月(9～100個月)。

按Judet分型：Ⅲ型44例，Ⅳa 9型例, Ⅳb型7例。單純橈骨頸骨折41例(68.30%)，18例合并尺骨近端骨折(30.00%)，1例合并肱骨內(nèi)上髁骨折(1.70%)。18例尺骨近端骨折中，7例尺骨近端移位明顯，1例肱骨內(nèi)上髁骨折移位明顯，此8例均采取切開復位克氏針內(nèi)固定術，同時采用髓內(nèi)針內(nèi)固定術治療橈骨頸骨折(占手術病例13.33%)。按 Metaizeau 的整復標準，其中優(yōu)48例，良12例，一般0例，差0例。60例隨訪病例，4例出現(xiàn)患肢力量較健側(cè)稍下降，3例出現(xiàn)肘關節(jié)屈伸受限，受限角度小于20°；2例出現(xiàn)肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)受限，受限角度小于20°，按 Metaizeau療效標準，優(yōu)55例，良 5例，一般0例，差0例。隨訪病例無橈神經(jīng)損傷，復查 X 線片無內(nèi)固定取出后骨折再移位、橈骨頭缺血壞死、尺橈骨近端骨性連接、橈骨頸骨骺早閉等并發(fā)癥。

3 討 論

橈骨頸骨折在兒童發(fā)生率相對較低，占兒童肘部骨折的5%～10%[1]。兒童韌帶強度明顯高于骨軟骨強度，骺板及干骺端成為生物力學上的薄弱區(qū)，所以兒童肘部外傷常造成橈骨頸骨折，而非環(huán)狀韌帶撕裂。患兒跌倒時上肢處于伸肘外展位，橈骨頭撞擊肱骨頭，橈骨小頭向外移位，并因橈骨頭頸外側(cè)緣承受沖力較大，常發(fā)生不同程度的嵌插，呈歪戴帽征象[6]。

前臂旋轉(zhuǎn)需上尺橈關節(jié)彼此密切配合，旋轉(zhuǎn)軸直接起于橈骨頸的中心，如果橈骨頭中心與橈骨頸中心在力線上出現(xiàn)明顯偏移，將破壞橈骨頭平滑的旋轉(zhuǎn)活動，影響肘關節(jié)旋前旋后運動。因此，手術恢復橈骨近端力線尤為重要，但對于橈骨近端未完全骨化的兒童來說，判斷橈骨近端移位情況及手術復位效果非常困難。此時可考慮術中肘關節(jié)造影輔助判斷骨折移位方向及手術復位效果[7]。Javed和Guichet[8]報道，使用術中造影診斷并治療橈骨頸骨折，術中可以清晰顯示橈骨近端移位情況，建議使用術中造影協(xié)助治療橈骨頸骨折。

依據(jù)Judet分型治療兒童橈骨頸骨折，移位小于30°的JudetⅠ型和Ⅱ型橈骨頸骨折可以采取石膏外固定或閉合復位后外固定治療；而對移位明顯的JudetⅢ、Ⅳ型橈骨頸骨折多需手術治療。手術治療方法較多，有切開復位克氏針內(nèi)固定術[9]、經(jīng)皮撬撥克氏針內(nèi)固定術[10]、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術等[8]。

兒童橈骨頭的血供為終末血管[11]，血供單一易受到破壞，傳統(tǒng)的切開復位克氏針固定手術對局部血運破壞較大，易發(fā)生橈骨頭壞死、骨不連、骺板早閉等一系列并發(fā)癥，近年已很少應用于臨床[12]。經(jīng)皮撬撥克氏針內(nèi)固定術，術中透視見橈骨頭頸克氏針撬剝復位好后，直接將撬撥的克氏針斜向下方鉆入橈骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，支撐橈骨頭，防止再移位。此手術方法簡單，但單枚克氏針固定效果欠佳，且固定的克氏針限制橈骨頭旋轉(zhuǎn)，不利于肘關節(jié)早期的功能鍛煉。

Metaizeau等[2，3，13]于1980年首先介紹了應用彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折的手術技術，并于1993年和2005年進一步介紹了彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折的療效，這項技術手術操作簡單，可以穩(wěn)定復位橈骨近端骨折，不進一步破壞骨折端骨膜和關節(jié)囊，減少切開手術對血運的影響，防止橈骨頭缺血壞死和術后黏連；對于移位成角嚴重的橈骨頸骨折，例如初始傾斜超過80°時，橈骨頸外側(cè)緣常有不同程度的嵌插和壓縮，關節(jié)周圍的關節(jié)囊被撕裂破壞，復位后橈骨小頭外側(cè)失去原有橈骨頸的支撐作用，單純通過Metaizeau技術復位有時復位效果欠佳，可能需要輔助克氏針撬剝或者切開復位[14, 15]。

對于移位明顯的JudetⅢ、Ⅳ型橈骨頸骨折，我們的經(jīng)驗是避免反復嘗試Metaizeau復位方法，以免反復復位造成髓腔擴大，破壞頸部干骺端松質(zhì)骨和骺板結構，增加醫(yī)源性骺板損傷，影響髓內(nèi)針固定效果[16]，而直接應用經(jīng)皮克氏針撬撥復位技術復位橈骨頸骨折，復位滿意后，再通過彈性髓內(nèi)釘固定骨折部位，這樣既減少了骨折部位骨膜及周圍軟組織的損傷，又起到了牢固固定橈骨頸骨折的目的[17]。由于橈神經(jīng)深支進入旋后肌前緊貼橈骨頸的外側(cè)，撬撥復位時可能會造成誤傷，所以應從肘關節(jié)的外后側(cè)進針，并爭取克氏針復位一次成功，避免反復穿針而損傷橈神經(jīng)深支[10]。吳敏等[18]采用經(jīng)皮撬撥克氏針復位彈性髓內(nèi)釘固定治療了17 例重度橈骨頸骨折兒童，復位優(yōu)良率及臨床功能優(yōu)良率均滿意。

橈骨頸骨折常伴有尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁骨折，這是由于外力造成肘關節(jié)過度外翻及后伸，肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折及尺骨鷹嘴骨折，本組患者18例合并尺骨鷹嘴骨折，1例合并肱骨內(nèi)上髁骨折。對于尺骨鷹嘴骨折，如移位大于2 mm，手術采用切開復位克氏針交叉內(nèi)固定或克氏針張力帶固定，以恢復骨近端關節(jié)面的完整性。對于肱骨內(nèi)上髁骨折，移位明顯者予以肘內(nèi)側(cè)入路切開復位克氏針內(nèi)固定，以恢復前臂屈肌張力，手術均取得滿意效果。

本手術的優(yōu)勢：(1)通過克氏針撬剝復位簡單易行，與髓內(nèi)針復位協(xié)同治療橈骨頸骨折復位滿意；(2)手術切口小，遠離骨折部位，避免損傷橈骨頭血供；(3)髓內(nèi)針固定效果可靠，可早期拆除石膏；(4)彈性髓內(nèi)針髓腔內(nèi)固定，有利于肘關節(jié)早期屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，促進肘關節(jié)功能恢復。

由于本研究為回顧性臨床研究，對我院應用上述手術方案治療的患兒臨床資料進行總結分享，因此在研究對象的選擇納入、觀察及隨訪的評價方面存在一定的偏倚。隨著橈骨頸骨折治療方法的不斷進展，我們還將進一步開展前瞻隊列研究，包括前瞻性的隨機對照臨床研究，以進一步探討該術式在兒童橈骨頸骨折中的應用價值。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針撬剝復位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療JudetⅢ、Ⅳ型兒童橈骨頸骨折，操作方法簡單，復位效果滿意，組織損傷輕微，固定牢固可靠，術后刺激癥狀小，不影響可早期肘關節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術后患兒恢復佳，臨床結果滿意，具有一定的兒科臨床應用價值及可推廣前景。

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