早產腦癱病兒伴發癲癇和腦電放電模式的特征及其危險因素分析

(青島大學附屬青島婦女兒童醫院神經康復科，山東 青島 266034)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是兒童期主要致殘性疾病。隨著圍生醫學及新生兒監護水平的提高，早產兒尤其是極低出生體質量兒的存活率升高，早產已成為腦癱發生的首位高危因素，占所有腦癱病兒的50%左右[1]。腦癱康復過程中共患癲癇的管理至關重要，一旦合并癲癇或某些認知損害相關性電臨床綜合征，不僅影響康復療效，而且加重認知不良預后[2-3]。本研究旨在探討早產腦癱病兒伴發癲癇和腦電放電模式特征及其危險因素，為早產腦癱病兒共患癲癇和臨床下癇樣放電(SEDs)的早期預防和綜合管理提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2014年3月—2016年3月青島市婦女兒童醫院神經康復科治療的腦癱病兒。納入標準：①出生胎齡<37周；②符合腦性癱瘓的定義與診斷標準，臨床分型明確[4]；③病兒家長或法定監護人知情并同意。排除標準：①進行性疾病所導致的中樞性癱瘓；②一過性運動功能障礙；③顱內感染、腦外傷及腦腫瘤等其他原因所致的癱瘓。符合標準納入研究的共138例病兒，其中男82例，女56例；年齡7月～14歲，平均4歲2個月；出生體質量1 065～4 500 g，平均2 078 g；出生胎齡28周～36+6周，平均32+4周；痙攣型雙癱89例(64.49%)，四肢癱10例(7.25%)，偏癱5例(3.62%)，不隨意運動型13例(9.42%)，混合型21例(15.22%)。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集與腦癱診斷 采用訪談法進行詳細的病史采集和神經系統體格檢查，由康復專科醫生做出腦癱診斷與分型。

1.2.2癲癇和SEDs的診斷 采用日本光電視頻或動態腦電圖儀進行至少1次長程腦電圖監測，包括清醒和睡眠狀態，監測時間為2～24 h。由腦電圖專業醫師進行閱圖分析，由癲癇專業醫師參照文獻標準進行癲癇診斷[5]。僅有腦電圖癲癇樣放電而沒有臨床可見的癲癇發作者診斷為SEDs。

1.2.3影像學診斷 由影像科和神經康復專家共同對MRI檢查結果進行影像學診斷，將影像學異常分為腦室周圍白質軟化(PVL)、皮質/皮質下損傷、基底節區損傷、局部腦萎縮或腦軟化灶、先天發育畸形及腦積水等6種情況。

1.2.4統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據統計分析。計數資料比較采用卡方檢驗；采用Logistic單因素回歸分析篩選危險因素，以早產腦癱病兒是否伴發癲癇或SEDs為因變量，影像學改變、新生兒期驚厥史、圍生期窒息史、出生胎齡、出生體質量等因素為自變量，篩選出早產腦癱病兒伴發癲癇及SEDs的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 早產腦癱病兒癲癇及SEDs的發生率

138例早產腦癱病兒中，伴發癲癇者31例(22.46%)，其中痙攣型四肢癱發生率最高，不隨意運動型最低，不同類型腦癱病兒伴發癲癇的發病率差異無統計學意義(P>0.05)；沒有癲癇發作但伴發SEDs者28例(20.29%)，其中痙攣型偏癱SEDs發生率較高，不隨意運動型較低，不同類型腦癱病兒伴發SEDs的發病率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 早產腦癱病兒癲癇及SEDs的發生率比較(例(χ/%))

2.2 早產兒腦癱伴發癲癇的首發年齡

31例伴發癲癇者中17例(54.84%)在≤1歲出現首次發作，7例在2～歲發病，3例3～歲發病，4例在4～歲發病。痙攣型四肢癱的5例病兒均在1歲內出現癲癇發作。痙攣型偏癱和不隨意運動型伴發癲癇均在1歲后發病。11例痙攣發作者均在1歲之內首次發作，6例全面性強直陣攣發作(GTCS)者3例1歲內首發，而11例局灶性發作者8例首次發作在1歲后。

2.3 不同影像學異常者伴發癲癇和SEDs情況

138例早產腦癱病兒中126例(91.30%)存在顱腦MRI檢查異常。93例MRI檢查顯示PVL者中伴發癲癇者23例(24.73%),伴SEDs者7例(7.53%)；18例皮質/皮質下損傷者中伴發癲癇者4例(22.22%),伴SEDs者14例(77.78%)；9例腦軟化灶者中伴發癲癇者2例(22.22%),伴SEDs者7例(77.78%)；4例先天腦畸形者中僅1例伴發癲癇。

2.4 癲癇發作和癲癇綜合征類型

31例伴發癲癇者癲癇發作類型分布見表2。痙攣型雙癱和偏癱病兒以局灶性發作和痙攣發作為主；痙攣型四肢癱表現為GTCS和痙攣發作，混合型癱和痙攣型雙癱則出現多種發作形式。31例伴發癲癇者中，11例為West綜合征，表現為痙攣發作和腦電圖高度失律；3例為Lennox-Gastaut綜合征(LGS)，表現為肌陣攣、不典型失神、強直發作等多種形式以及夜間強直發作伴快波節律暴發；另有11例局灶性癲癇(3例繼發GTCS)和6例GTCS。31例病兒中7例監測到睡眠期癲癇性電持續狀態(ESES)，其中4例局灶性發作、2例GTCS和1例痙攣發作轉變為局灶性發作。

2.5 癲癇及SEDs的腦電異常模式

31例伴發癲癇者發作間期腦電表現為局灶性放電11例(35.48%)，多灶性放電6例(19.35%)，高度失律11例(35.48%)；28例伴發SEDs者的腦電表現為局灶性放電22例(78.57%)，多灶性放電和廣泛性放電分別占7.14%以及14.28%，但無失律樣改變。

2.6 早產腦癱病兒伴發癲癇及SEDs的危險因素

Logistic單因素篩選顯示，新生兒驚厥是早產腦癱病兒伴發癲癇的危險因素(P<0.05)，低出生體質量、窒息、黃疸、影像學異常與伴發癲癇無明顯關系(P>0.05)。見表3。皮質/皮質下受累(OR=16.250，P<0.001)及腦軟化灶(OR=12.883,P<0.001)為早產腦癱病兒伴發SEDs的危險因素，其余自變量與伴發SEDs無明顯關系(P>0.05)。

表2 早產兒腦癱伴發癲癇的發作類型(例(χ/%))

表3 Logistic單因素篩選早產兒腦癱伴發癲癇的危險因素

3 討 論

3.1 早產腦癱病兒伴發癲癇的發生率及發作類型

癲癇是腦癱病兒常見且與預后密切相關的共患病，發生率為35%～65%，半數以上1歲內起病，與痙攣型腦癱關系密切[6-7]。以往我們初步的研究顯示，早產腦癱病兒的癲癇發生率明顯低于足月腦癱病兒，PVL也不是癲癇的主要危險因素[8]。但近年來國外文獻報道，隨著危重早產兒存活率和早產兒腦癱發病率的增加，PVL與癲癇的發生有顯著關聯，PVL者癲癇發病率為26.0%～32.4%，且大部分為難治性癲癇[9-14]。有關腦癱類型與癲癇關系報道不一，多數認為痙攣型四肢癱(50%～71%)和偏癱(27%～66%)最易伴發癲癇[15-17]。

本文在前期基礎上，單純針對早產腦癱病兒共患癲癇的相關問題進一步研究，結果顯示，本組早產腦癱病兒的癲癇發生率為22.46%，盡管不同腦癱類型其癲癇的發生率并沒有統計學差異，但四肢癱和偏癱者癲癇發生率偏高。首次發作年齡與腦癱類型相關，54.84%病例在1歲前發病,四肢癱者癲癇首發年齡最早,而偏癱者發病年齡偏大，與文獻報道結果類似[15,17-18]。

早產腦癱病兒可伴發各種癲癇發作類型，但以局灶性發作為主[12-13]。本研究中31例伴發癲癇者中，局灶性發作和痙攣發作的病兒占1/3，而GTCS占19.35%，另有3例病兒表現為多種發作形式，包括肌陣攣、不典型失神及肌陣攣失神發作等。其中痙攣發作和多種類型混合發作均屬于預后不良性癲癇，嚴重影響認知和康復療效，需及時診斷和治療。

3.2 早產兒腦癱伴發癲癇性腦病及電臨床綜合征

癲癇性腦病可以造成彌漫性或部分性腦功能障礙，引起或加重認知不良后果[19]。國外專科醫院的研究報道顯示，PVL早產腦癱病兒伴發癲癇者中West綜合征的發生率約13%～26%[12,19]。本組資料中West綜合征的發生率高達35.48%，其中3例因當地康復療效差轉入，入院后監測視頻腦電圖確診，發作時表現為眼球不自主偏斜伴或不伴上肢輕微伸展動作，此類病兒極易漏診，腦癱康復中應加強微小發作的監測。

ESES是一種特殊的腦電現象，可見于多種癲癇綜合征、腦發育畸形或各種腦損傷性疾病[10,20]。國外報道早產腦癱病兒中ESES的發生率可以達19%[9]。本研究中7例(22.5%)監測到ESES，提示臨床康復治療過程中應注意睡眠腦電監測，一旦發現ESES現象，即使沒有明確臨床發作，也必須積極治療，改善或消除異常腦電活動，保護認知功能[6]。

3.3 早產腦癱病兒伴發癲癇或SEDs的腦電放電模式

本組伴發癲癇或SEDs者均以局灶性放電為主，且以中央、頂區癇樣放電占多數，與文獻報道一致[12,21]。此局灶性放電模式與PVL特征性的中央頂側腦室三角區周圍白質軟化或膠質增生有關[22]。伴發癲癇發作者較單純伴發SEDs者腦電放電更彌散、多灶和廣泛，提示一旦癲癇發作將會出現腦電異常放電的惡化以及泛化，建議對腦癱病兒定期監測SEDs并酌情進行治療，盡可能避免或延緩癲癇的發作[23-24]。

3.4 早產腦癱病兒伴發癲癇或SEDs的危險因素

國外研究顯示，新生兒驚厥及嚴重的腦白質喪失是早產腦癱病兒伴發癲癇的高危因素[13-14,18]。國內尚未見有關早產腦癱病兒伴發癲癇及SEDs危險因素的報道。本研究發現新生兒驚厥是早產腦癱病兒伴發癲癇的危險因素，而皮質/皮質下受累及腦軟化灶是伴發SEDs的危險因素。提示皮質損傷影響神經元電生理穩定性，隨著年齡增長有臨床發作的高風險，對此類病兒應及時監測腦電圖、警惕不典型的微小臨床發作，避免漏診。

綜上所述，癲癇是早產腦癱病兒的重要合并癥，認知障礙相關性腦病并非少見，提高對早產腦癱病兒伴發癲癇和腦電放電模式特征的深入認識，有助于關注其伴發癲癇的早期監測和預防，而及時診斷和盡早有效地控制癲癇發作、改善或消除腦電圖異常放電有助于促進康復療效、保護和(或)改善認知預后。

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