動態顱壓監測對重度高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后治療及預后的影響

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(江蘇大學附屬宜興醫院 神經外科214200)

高血壓腦出血是中老年人群臨床常見的腦血管疾病，中老年人常伴有高血壓疾病，長期高血壓狀態導致腦底小動脈發生病理性變化，血管壁的強度削弱并出現局限性的擴張，一旦患者血壓發生劇烈升高則會導致已經發生病變腦血管破裂出血[1-2]。隨著我國老齡人口的加劇，高血壓腦出血發生率呈逐年上升趨勢，患者致殘率致死率高，給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。去骨瓣減壓手術是目前神經外科臨床上常用的治療手段，能有效降低患者顱內壓，提高腦組織的順應性，改善腦灌注水平，從而減輕腦神經損傷[4]。高血壓腦出血患者容易出現急性顱內壓增高情況，顱內再出血、腦水腫、腦梗死等異常變化均會導致顱內壓的升高，顱內壓升高也是高血壓腦出血患者病情急劇惡化的直接原因，因此進行顱內壓監測在高血壓腦出血疾病治療中有著重要意義[5]。本次研究特對我院行去骨瓣減壓手術的重度高壓腦出血68例患者進行回顧性分析，探究術后動態顱內壓監測的意義，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年12月至2015年12月我院收治的68例行去骨瓣減壓手術的重度高壓腦出血患者臨床資料，依據監測方式的不同分為觀察組與對照組兩組，每組34例。觀察組男21例，女13例，年齡53-76歲，平均年齡(64.51±10.68)歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，平均GCS評分(5.52±2.05)分，血腫量52～121ml，平均血腫量為(86.21±25.81)ml，其中丘腦出血4例，殼核出血13例，腦葉出血5例，破人腦室12例。對照組男22例，女12例，年齡52-77歲，平均年齡(64.56±10.66)歲，GCS評分為3～8分，平均GCS評分(5.50±2.35)分，血腫量51-122ml，平均血腫量為(85.18±25.25)ml，其中丘腦出血5例，殼核出血14例，腦葉出血4例，破人腦室11例。納入標準：(1)所有病例符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的高血壓性顱內出血診斷標準[6]；(2)經頭顱CT證實為高血壓腦出血；(3)有明確的高血壓病史。排除標準：(1)由于外傷、腦血管畸形、動脈瘤破裂、動靜脈畸形等原因導致的腦出血；(2)合并有其他器質性病變的患者；(3)合并有嚴重精神疾病的患者。兩組患者在年齡、性別、GCS評分等方面均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均行去骨瓣減壓手術，患者在全麻狀態下取仰臥位，頭部向健側偏45°左右，切口使用翼點入路，行額顳部骨瓣減壓，于額頂顳部作大文號形切口，建立一個長約10～12cm，寬約2cm的建模動脈瓣，行切口過程中應注意經量保留神經分支，剪開硬腦膜，在顯微鏡注視下經顳中到達島葉后清除血腫，釋放腦脊液，深處出血點應用電凝止血，顳部淺動脈需保留，若確認再無出血情況，將保留的顳部淺動脈下顳肌平鋪黏附于外側裂，硬膜同顳肌邊緣縫合，于硬膜外設置引流管，除去骨瓣后常規關顱。觀察組：術后經減壓骨窗將顱內壓監護儀置入硬膜下，對患者進行連續動態顱內壓監控7～10d，根據顱內壓監測數值將顱內壓增高分為四個階段，顱內壓增高0～14mmHg為正常，顱內壓增高15～20mmHg為輕度，顱內壓增高21～40mmHg為中度，顱內壓增高>40mmHg為重度，將顱內壓增高報警值的上限設置為20mmHg，持續5min，一旦報警則及時進行藥物處理降低顱內壓。對照組：去骨瓣減壓手術后不給予動態顱內壓監測，給予常規血壓監控，若患者收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時進行抗高壓治療。

1.3觀察指標①比較兩組患者術后甘露醇使用劑量及住院時間。②比較兩組患者術后并發癥發生率及病死率。③比較兩組患者治療前后白介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)等血清生化指標水平。于清晨空腹狀態下采集患者肘靜脈血5ml，應用電化學發光法測定NSE水平，應用ELISA法測定IL-6水平，應用免疫熒光檢測法測定hs-CRP水平。④比較兩組患者術后半年日常生活能力(ADL)等級分布。ADL可以用來評價患者的遠期預后水平，I級：完全恢復正常生活，生活能自理；II級：日常生活能力大部分恢復，可獨立進行家庭生活；III級：家庭生活依賴他人幫助，日常行走需拄拐行走；IV級：臥床不起，但尚有意識；V級：植物狀態。

2 結 果

2.1兩組患者術后甘露醇使用劑量及住院時間比較觀察組患者術后甘露醇使用總劑量較對照組顯著較低，住院時間較對照組顯著較短，有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后甘露醇使用劑量及住院時間比較

與對照組比較，aP<0.05

2.2兩組患者術后并發癥發生率及病死率比較觀察組患者術后并發癥發生率為29.41%較對照組55.88%顯著較低，有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后病死率為2.94%低于對照組14.71%，但差異不顯著，無統計學意義(P>0.05)。見表2。

與對照組比較，aP<0.05

2.3兩組患者治療前后血清生化指標水平比較兩組患者治療10d后IL-6、hs-CRP、NSE等血清生化指標水平較術前均顯著較低，有統計學意義(P<0.05)；術后10d觀察組患者IL-6、hs-CRP、NSE等血清生化指標水平較對照組顯著較低，有統計學意義(P<0.05)。見表3。

與同組術前比較，aP<0.05；與對照組術后10天比較，b：P<0.05

2.4兩組患者術后半年ADL等級比較觀察組患者術后半年ADL等級為I～II級的患者概率為75.76%較對照組48.28%顯著較高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后半年ADL等級比較(例，%)

與對照組比較，aP<0.05

3 討 論

高血壓腦出血是神經內科常見的疾病之一，起病急、發展快，患者致死率致殘率高，隨著科學技術的進步和發展，手術治療高血壓腦出血已取得令人滿意的臨床療效。去骨瓣減壓手術能徹底清除高血壓腦出血患者顱內血腫、減壓充分，改善患者腦部血液灌注，減少神經組織損傷[7]。然而影響患者遠期預后的不僅僅是手術療效，術后顱內壓水平波動是造成繼發性腦功能損害的重要原因，給予患者術后持續性的動態顱內壓監測能幫助臨床及時的發現患者病情發展變化，早期、準確的干預處理對保障患者預后更有意義[8]。動態顱內壓監測儀通過放置于患者顱腔內的微型壓力傳感器，將顱內壓力的動態變化情況轉化為電信號顯示出來，電信號反應及時且準確，有利于對病情發展的觀察。動態顱內壓監測一旦提示發生顱內壓變化，臨床可以及時采取應對措施，避免因顱內壓增高所導致的繼發性顱腦損傷[9-10]。動態顱內壓監測還能為臨床提供科學的治療方案，術后通常應用甘露醇等脫水劑藥物來降低顱內壓，而大量脫水劑的使用會導致患者機體電解質發生紊亂，造成腎功能損害，影響患者預后，顱內壓監測能為脫水劑的使用提供合理的運用方法，避免過度脫水引發的一系列并發癥的發生[11]。

史忠嵐[12]等研究者認為，連續性動態顱內壓監測具有很高的臨床應用價值，能準確的反應出顱內壓的真實情況，進而采取相應合理的治療措施，有效改善患者預后，降低患者的病死率。通過本次研究我們發現，觀察組患者術后甘露醇使用總劑量較對照組顯著較低，住院時間較對照組顯著較短，動態顱內壓監測能為甘露醇的應用提供更安全有效的方案，根據顱內壓階段性變化，階梯式控制甘露醇應用水平，能避免甘露醇用量過大或作用時間過長所導致的并發癥發生，能最大限度的保留甘露醇降低顱內壓的作用，甘露醇用量在動態顱內壓監測下應用得當，觀察組患者術后并發癥發生率較對照組顯著較低，更有利于患者術后恢復，患者住院時間縮短。術后10d觀察組患者IL-6、hs-CRP、NSE等血清生化指標水平較對照組顯著較低，血清炎性指標和NSE水平能反應腦出血嚴重程度和神經損傷程度，動態顱內壓監控有助于臨床對患者疾病發展給予及時的控制，患者神經功能所受到的損傷減輕。觀察組患者術后半年ADL等級水平較對照組

顯著較高，日常生活能力得到最大程度的恢復，去骨瓣減壓術后動態顱內壓監測有利于早期緩解炎癥反應、降低神經損傷，更有利于患者術后恢復。

綜上，動態顱內壓監測能顯著提高行去骨瓣減壓手術的重度高血壓腦出血患者預后，值得臨床應用推廣。

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