膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常與中醫證型的相關性研究*

王 曼 周 天 王 彤 盛海忠 宋麥芬 萬 潔 胡凱文

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100000）

膿毒癥多合并臟器功能障礙，進而發展至多器官功能衰竭，此為膿毒癥的主要死因，故防治多器官功能障礙綜合征是阻斷膿毒癥患者趨于死亡的關鍵環節［1]。膿毒癥多器官功能障礙階段的臨床特征符合 “太陽病壞證、三陰病”的特征，病屬“厥脫證”［2]。 補益元氣，顧護正氣是不容忽視的救治理念［3]，中醫干預的切入點至關重要，如何及時發現漸虛癥候，對于逆轉病情至關重要。膿毒癥往往伴隨甲狀腺激素水平降低，且其與膿毒癥病情程度相關［4]。但目前針對膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常與中醫證型研究較少。本研究欲通過探討兩者之間的關系，為中醫辨證治療提供客觀依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照文獻［5]。中醫虛證、實證、虛實夾雜證分型標準根據《中醫臨床診療術語證候部分》（1997年發布）的基本虛證和實證的判斷標準，進行實證、虛證和虛實夾雜證分組。參考《中醫診斷學》《中醫癥狀鑒別診斷學》和膿毒癥證候調查的相關文獻及2013年發布的《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》，編制中醫證候調查表。納入標準：1）符合膿毒癥診斷標準；2）年齡≥18歲；3）甲狀腺激素水平降低但無甲狀腺原發疾病；4）自愿參加本次調查。排除標準：1）精神病患者；2）資料不全者；3）不能和（或）無法理解、配合本課題者。

1.2 臨床資料 選取2016年2月1日至2017年2月28日入住東方醫院和北京中醫醫院ICU的膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常患者63例。將其分為實證組、虛證組、虛實夾雜組3組。其中男性34例，女性29例，年齡28～98歲。各組年齡、性別比例比較，差異無統計學性意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組年齡、性別比例比較

1.3 研究方法 由2名醫師按照培訓要求填寫調查表，對證型判斷有異議者通過項目成員討論決定。并于患者入院后24 h內檢測其甲狀腺激素水平。收集整理資料，建立并完善數據庫。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0版對調查結果進行統計學描述和分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布的用單因素ANOVA，不符合正態分布用非參數檢驗，并采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 見表2。各組SOFA、APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別 n SOFA評分 APACHEⅡ評分實證組 16 5.75±2.27 18.13±6.74虛實夾雜證組 25 6.84±3.59 18.52±6.89虛證組 22 10.14±3.83 23.18±8.87

2.2 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分分層比較 見表3。3組SOFA評分分層比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組APACHEⅡ評分分層比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分分層比較

2.3 各組與甲狀腺激素水平相關性比較 見表4。結果為 3 組患者 T3、FT3、T4 比較（P＜0.05）。3 組患者 FT4、TSH差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 各組甲狀腺激素水平比較（±s）

表4 各組甲狀腺激素水平比較（±s）

組 別 n T3（ng/d） FT3（pg/mL） T4（μg/dl）FT4（ng/dl） TSH（μIU/mL）實證組 16虛實夾雜證組 25 71.66±13.48 1.96±0.47 7.24±1.64 51.94±11.75 1.57±0.39 5.25±1.54 1.22±0.29 1.55±1.53 1.14±0.31 1.29±1.52虛證組 2242.54±11.35 1.56±1.12 4.06±2.091.11±0.31△ 0.99±0.7△

2.4 各組FT3水平兩兩組比較 結果為實證組、虛證組、虛實夾雜組3組FT3水平分別為（1.96±0.47）pg/mL、（1.56±1.12） pg/mL、（1.57±0.39） pg/mL，實證組和另外兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；虛實夾雜證組和虛證組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 虛實辨證與膿毒癥 目前，中醫學者普遍認為膿毒癥的發病同時具備正虛和邪實兩方面。邪實可見于《溫病條辨》的三焦辨證法，即機體感受疫毒病邪后，首犯上焦，病情大部分比較輕；其次中焦，多表現為肺熱腑實，痰濁瘀阻；進而下焦，內閉外脫，氣陰耗竭，病情危篤［6]。正虛理論基礎源自《內經》中“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”等論述；“少火生氣，壯火食氣”是邪盛導致正虛的理論基礎，加之膿毒癥患者多為高齡，且基礎病多［7]，根據《素問》中所云“年四十，陽氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰明矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利，上實下虛，涕泣皆出矣”。年高則身體機能逐漸減退，久病則身體日漸衰弱，導致正虛無力抗邪；此外，抗生素等藥物的大量使用亦會傷及正氣。發病初起易虛易實，中期多虛實夾雜，后期以虛證和虛實夾雜證居多。

劉清泉等［8]通過測評46例膿毒癥患者的中醫癥狀進行虛實辨證分型，發現虛實夾雜證26例，達一半以上，其中以虛證為主的14例，單純虛證患者4例，在對膿毒癥患者施治時，除了祛邪之外，40%左右的患者應該進行扶正治療，提出虛證在膿毒癥中不可忽視的地位。另一項研究通過對膿毒癥實證、虛實夾雜證和虛證3組進行APACHEⅡ評分比較，結果顯示，實證組與虛實夾雜證組的病情嚴重程度差異有極大顯著性，提示當膿毒癥患者出現正虛時，病情漸趨惡化，應高度重視并積極采取措施。此外還發現，膿毒癥患者早期常出現氣短不足以息，動則喘甚，甚則張口抬肩等與最常見的急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征一致，若病情繼續發展，患者常表現出脈沉細弱，甚至脈微欲絕的少陰病證，或同時合并有疾脈等陽氣大傷、氣不攝脈的表現，為中醫危候之一［9]。

此外，膿毒癥涉及多器官功能障礙，且病情復雜，臨床無論是氣血陰陽辨證和臟腑辨證，任何一種都不能概括膿毒癥患者病情；基于膿毒癥虛實病機，加之本研究樣本量少，故對膿毒癥患者只進行虛實辨證。但通過比較膿毒癥患者實證、虛實夾雜證、虛證3組SOFA評分和APACHEⅡ評分發現，兩者在虛實辨證中差異不明顯，從實證-虛實夾雜證-虛證，兩者雖有增長趨勢但統計學上無意義，與部分文獻虛實證型差異顯著有所區別，分析原因可能與樣本量小、變異度大、樣本采集范圍局限有關，有待大樣本、多地區進一步研究。而通過比較3組SOFA評分≤9分和SOFA評分≥10分所占例數，結果顯示差異有顯著性，從而看出SOFA評分≥10分時，虛證偏多，提示SOFA評分可在一定程度利于虛實辨證。但各組APACHEⅡ評分≤19分和APACHEⅡ評分≥20分所占例數比較差異仍無統計學意義。

3.2 虛實辨證與膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常

膿毒癥時，機體在危重疾病的應激狀態下，代謝特點是分解增加，合成減少，代謝率明顯升高，此種高代謝率由兒茶酚胺、糖皮質激素及胰高血糖素等引起，從而為機體應付“緊急情況”提供能源［10]。糖皮質激素和兒茶酚胺等分泌增加會減少促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和甲狀腺激素（TSH）的分泌，抑制甲狀腺功能和5′-脫碘酶活性，激活T4的內環脫碘酶，導致外周組織中T4轉化為T3減少，血清T3濃度下降，由T4轉換而來的rT3增加；而且由于危重病患者營養狀況差，白蛋白低，甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺運載蛋白可能降低，從而影響T4水平，加之各種炎性因子如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等抑制 TRH、TSH、T3、甲狀腺球蛋白、甲狀腺素結合球蛋白的合成，導致T3水平下降［11]。疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度相關，疾病危重時也可出現T4水平降低，而TSH水平正常［12]。因此從甲狀腺激素水平角度研究膿毒癥診療逐漸被醫學界所關注。

持續的應激狀態造成機體能源物質大量消耗，機體呈現出一派虛弱表現［13]。血清T3主要參與機體的分解代謝，其水平的降低使機體能量代謝減慢，從而減少消耗以保護機體，故T3降低反映了機體內分泌系統對疾病的保護性反應，而其表現的機體低能量代謝與虛證具有共同的病理基礎。有相關研究發現，低T3綜合征中陽虛證占首位，得出血清甲狀腺激素水平的變化有助于判斷陽虛證型［14-16]。

本研究結果顯示，T3、FT3、T4水平在虛實辨證中差異有顯著性，且T3、T4水平與實證-虛實夾雜證-虛證呈負相關。這提示膿毒癥時甲狀腺激素水平隨膿毒癥危重程度改變，與虛實辨證發展相符合；虛證組和虛實夾雜證組FT3比較差異無顯著性，說明機體一旦出現虛象證候，病情進展很快；FT4、TSH在虛實辨證中差異不明顯，兩者有降低趨勢但統計學上無意義，提示符合膿毒癥導致低T3綜合征的特點。從而得出，檢測血清甲狀腺激素水平的變化有助于判斷虛實證型，T3、T4水平越低，虛象越明顯。與先前相關文獻研究得出結論相一致［14-16]。

綜上所述，SOFA評分可在一定程度上反應膿毒癥病情程度，臨床評估膿毒癥危重程度可參考。膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常患者T3、FT3、T4水平在虛實辨證中有區別，其中T3、T4水平與虛實證型呈負相關，可幫助判斷膿毒癥虛實證型，從而分階段論治，具有一定的臨床意義。宋麥芬等［17]按照Sepsis3.0診斷標準，采用回顧性研究方法，納入189例膿毒癥患者，分為虛證組（78例）和實證組（111例），比較兩組病死率，結果顯示虛證組病死率明顯高于實證組。由此可知，臨床若能及時發現膿毒癥患者虛象癥候，而不是等到厥脫之象，盡快予中醫措施扶正固本，以截斷膿毒癥病勢。

4 問題與展望

首先，本研究樣本量相對不足且地域局限，一些規律可能沒有發現；其次，甲狀腺激素水平容易受近期服用藥物，如糖皮質激素、呋塞米、胺碘酮、鎮靜藥物、多巴胺類藥物等的影響，由于ICU患者病情需要常常不可避免地要用到上述藥物，故本研究結果及結論會受到影響；再者，Sepsis3.0已經問世，先前所閱文獻膿毒癥研究的入選病例均為Sepsis2.0，故作為本研究的參考基礎可能有一定的局限性。期望今后大樣本、多中心的臨床科學研究，更全面地闡釋膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常的病機癥候特點，從而使證型更加規范、全面和準確。

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