全科醫師規范化培訓學員對綜合性醫院全科醫學科培訓的滿意度研究

王圓圓，王榮英，張金佳，張雅麗，王雅依，孫彥杰，王金艷

隨著分級診療制度的不斷推進，全科醫師將面臨更高的要求和挑戰。提高全科醫師素質，加強全科醫師隊伍建設是重中之重。目前我國全科醫師培訓基地建設薄弱，還未能形成完整有機的全科醫師培訓體系。2010年國家發展改革委等六部委聯合印發《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》（發改社會〔2010〕561號），鼓勵綜合醫院設置全科醫學科，拓寬全科醫生職業前景［1］。2011年，國務院頒布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號），提出應加強全科醫生培養基地建設［2］。全科醫學科在全科醫師規范化培訓中都起到了什么作用？全科住院醫師規范化培訓學員（學員）對其滿意度如何？這些均需要進一步探索和研究。河北醫科大學第二醫院是首批國家級全科醫師規范化培訓基地，全科醫學科成立于2013年10月，于2015年7月開始承擔起本院學員的規范化培訓。本研究通過了解本院學員對綜合性醫院全科醫學科輪轉和培訓滿意度情況，旨在探索全科醫學科在綜合性醫院全科醫師規范化培訓中的作用。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以在河北醫科大學第二醫院進行全科醫師規范化培訓的2014、2015、2016級全體學員為調查對象，共計128名。

1.2 調查方法 本研究課題組基于全科醫師接受培訓情況，通過查閱相關文獻后自行設計調查問卷。于2017年4—6月，采用自行設計的調查問卷對128名學員進行問卷調查。問卷的主要內容有：（1）學員的基本情況，包括性別、年齡、文化程度。（2）學員對本院各專科、全科醫學科、社區輪轉的總體滿意度以及滿意和不滿意的具體方面。（3）學員對綜合醫院全科醫學科是否應該參與學員培訓管理的看法，包括“應該”“不應該”“無所謂”；對本院全科醫學科組織培訓的方法、內容、考核等方面的滿意度和受益情況。滿意度的每個條目有3個選項，分別為“滿意”“一般”“不滿意”。受益情況為多選，問題如下：經過培訓，您覺得哪方面受益較大？本研究調查員由本研究組成員擔任，當場發放問卷并收回。共發放問卷128份，回收有效問卷128份，問卷的有效回收率為100.00%。

1.3 統計學方法 采用Excel 2010軟件建立數據庫，采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義，3組間兩兩比較，調整檢驗水檢為0.017。

2 結果

2.1 全科醫師規范化培訓學員的基本情況 128名學員中，男42名（32.81%），女86名（67.19%）；年齡22～29歲，平均（25.0±4.5）歲，年齡≤25歲者19名（14.84%），26～29歲者80名（62.50%），≥30歲者29名（22.66%）；文化程度：大專2名（1.56%），本科64名（50.00%），碩士研究生及以上者62名（48.44%）。

2.2 全科醫師規范化培訓學員對輪轉滿意度情況 學員對在醫院各專科輪轉滿意、一般、不滿意的例數分別為61、58、9例，對全科醫學科輪轉滿意、一般、不滿意的例數分別為97、17、14例，對社區輪轉滿意、一般、不滿意的例數分別為59、48、21例。學員對在醫院各專科、全科醫學科和社區輪轉的滿意度分別為47.66%（61/128）、75.78%（97/128）、46.09%（59/128）。學員對在醫院各專科、醫院全科醫學科、社區輪轉的滿意度比較，差異有統計學意義（χ2=29.076，P＜0.001）。其中，兩兩比較結果顯示，學員對在醫院全科醫學科與各專科、社區輪轉的滿意度比較，差異均有統計學意義（χ2值分別為31.703、25.441，P＜0.001）；學員對在醫院各專科與社區輪轉的滿意度比較，差異無統計學意義（χ2=5.777，P=0.056）。

從滿意和不滿意的具體內容來看，學員對在醫院各專科輪轉滿意的方面為：可了解專科先進方法和技術（85.16%，109/128），教學師資雄厚（68.75%，88/128）；不滿意的方面為：教學內容過于專科化、理解困難（59.38%，76/128），缺少對全科醫師的針對性教學（28.12%，36/128），部分內容與社區實踐脫軌（17.19%，22/128）。學員對在醫院全科醫學科輪轉滿意的方面為：帶教師資有全科思維（92.97%，119/128），在門診輪轉可以學習多種常見病、慢性病（84.38%，108/128），在病房輪轉可學習未分化疾病和多系統疾病的診治（92.19%，118/128）；不滿意的方面為：輪轉時間太短（81.25%，104/128），教學師資較少（11.72%，15/128），教學方法仍需改進（7.03%，9/128）。學員對在社區輪轉滿意的方面為：可以學習疾病篩查和健康檔案管理（92.19%，118/128）；不滿意的方面為：社區輪轉時間太集中（51.56%，66/128），教學師資能力待提高（40.62%，52/128），帶教方式待改進（22.66%，29/128）。

2.3 全科醫師規范化培訓學員對全科醫學科培訓的滿意度128名學員中，92.19%（118/128）認為綜合醫院全科醫學科應該參與全科醫師規范化培訓的管理，4.69%（6/128）認為不應該，3.12%（4/128）表示無所謂。63.28%（81/128）認為全科醫師培訓應與專科醫師培訓實行不一樣的管理，13.28%（17/128）認為應實行一樣的管理，23.44%（30/128）認為應實行差不多的管理。92.19%（118/128）的學員對全科醫學科已組織的培訓滿意，5.47%（7/128）認為一般，2.34%（3/128）認為不滿意。在培訓方法上，學員認為受益較大的條目為：專題講座（46.09%，59/128）、病例討論（42.19%，54/128）、案例分析-以問題為基礎的學習（PBL）（42.19%，54/128）；在培訓內容上，認為受益較大的條目為：臨床思維方法與典型病例分析（57.81%，74/128）、社區常見病的臨床診療及綜合管理（48.44%，62/128）、婦兒保健（38.28%，49/128，見表1）。另外，85.16%（109/128）學員對全科醫學科實行每月考核制度表示滿意，7.81%（10/128）認為一般，7.03%（9/128）認為不滿意。

表1 全科醫師規范化培訓學員對全科醫學科已組織的培訓的受益情況（n=128）Table 1 Benefits received by trainees from the standardized general practitioner training delivered by General Practice Department，the Second Hospital of Hebei Medical University

3 討論

3.1 全科醫師崗位吸引力在逐步提高 本研究結果顯示，河北醫科大學第二醫院全科醫師規范化培訓學員中本科64名（50.00%），碩士研究生及以上者62名（48.44%）。2016年針對上海市某醫院的調查研究顯示，其醫院全科醫師規范化培訓學員中本科學歷者占72.4%，碩士或在讀占21.0%［3］。本院學員中碩士研究生學歷者所占比例稍高，說明參與全科醫師規范化培訓的學員學歷逐步提高，全科醫師崗位吸引力對高學歷人才的吸引力在逐步提高。國務院發布《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78號），提出應加快推進分級診療制度建設，不斷加強以全科醫生為重點的人才隊伍建設，提升基層醫療衛生的職業吸引力和服務能力［4］。近年來，隨著我國不斷增加經濟投入，加強政策引導，越來越多的有良好醫學背景的醫學生和年輕醫師愿意從事全科醫學工作，為發展我國全科醫學事業奠定了良好的基礎，但是人才流失現象仍比較嚴重［5］，且離每萬名居民有2～3名合格全科醫師的目標尚有一定的差距［6］，因此，應繼續提高全科醫師崗位吸引力，才能穩定基層醫療隊伍，落實分級診療制度。

3.2 綜合醫院全科醫學科應加強全科師資隊伍標準化建設本研究結果顯示，全科醫師規范化培訓學員對在醫院各專科、全科醫學科和社區輪轉的滿意度分別為47.66%、75.78%、46.09%，學員對在全科醫學科輪轉滿意度明顯高于在專科和社區輪轉的滿意度。且學員對全科醫學科已組織的培訓的滿意度較高，為92.19%。本院全科醫學科從2013年建科以來，根據全科崗位需要，每周組織1～2次全科醫學培訓，培訓師資為各專科和全科主任醫師，培訓內容以臨床技能為主，培訓對象早期僅限于全科醫學科醫師；從2015年7月開始，全科醫師規范化培訓學員納入全科醫學科的培訓計劃后，全科醫學科以多變的教學方法、豐富的培訓內容，提高學員的學習興趣，豐富其知識體系，培養其全科理念、全科臨床思維。本研究結果顯示，在教學方法上，學員認為受益較大的條目為：專題講座、病例討論、案例分析-PBL教學；在培訓內容上，認為受益較大的條目為：臨床思維方法與典型病例分析、社區常見病的臨床診療及綜合管理、婦兒保健。在全科醫學科輪轉中不滿意的方面主要為：輪轉時間太短，教學師資較少，教學方法仍需改進。學員在本院全科醫學科輪轉時間為1～2個月，顯然不能滿足學員對全科培訓的需求，需要醫院管理部門引起重視；對于全科師資問題，目前全國范圍內普遍存在全科師資匱乏的情況［7］，而師資的質量直接影響著培訓效果，因此，全科醫學科作為全科師資隊伍建設的基礎應協同醫院行政部門，加強全科師資隊伍標準化建設［8-10］。世界家庭醫生組織（WONCA）并未對全科師資的標準做統一的要求，但絕大多數家庭醫學較為普及的國家均已建立自身標準［11］，如英國要求全科師資資質應包括醫生和教師兩方面，美國全科師資必須具備組織管理能力和教學能力［12］。我國目前對全科師資無統一標準，國內很多學者也對全科師資的標準進行了探討，其中在全科醫學基本理念、職業素養、臨床醫療能力和教學能力方面提出了建議［13］，隨著全科醫師培訓的規范化，全科師資標準需要在實踐中不斷修改和完善。

3.3 綜合醫院全科醫學科應參與學員管理的全過程 隨著社會的進步和發展，公眾對健康關注度不斷增加，世界范圍內醫學教育的觀點也在不斷變化，過去一個世紀經歷了3代醫學教育改革。其標志分別為以科學為基礎的課程設置，PBL教學方式的創新，勝任以患者和人群健康為中心的衛生系統工作為愿景［14］。我國目前正處于第3代醫學教育改革中，大力發展全科醫學教育體系建設，培養合格的全科醫生，其最終目標在于確保覆蓋全民的高質量綜合性服務。

英美發達國家及我國臺灣地區全科醫學發展較早，全科醫師的培養體系已趨于完善，從事家庭醫學培養的醫學院及附屬醫院均設置獨立的家庭醫學科，該科有充足的經費及師資，負責家庭醫生教學的規劃及行政事務［15-16］。我國內地現行的全科住院醫師規范化培訓年限為3年（實際培訓時間不少于33個月），包括臨床科室輪轉（27個月）和基層實踐（6個月），目前成立全科醫科的綜合醫院較少，規培計劃中并沒有要求輪轉全科醫學科，臨床科室輪轉仍以專科輪轉為主，由醫院專科醫師來承擔帶教任務［17］。本研究結果顯示，學員對各專科輪轉滿意度低于全科醫學科，不滿意的方面為：很多教學內容過于專科化、理解困難，缺少對全科醫師的針對性教學，部分內容與社區實踐脫軌。專科病房常見病的疾病譜和疾病的關注要點有別于全科醫學，全科醫學的特點決定了門診服務是其工作要點［18］。學員只有在全科醫學科門診輪轉學習，才能得到針對性的實踐訓練。我國目前全科醫學學科建設尚不完善，學員的輪轉計劃大多由行政部門制定，而行政部門缺乏教學體驗。因此，作為全科醫師規范化培訓基地的醫院應當設置全科醫學科，政府相關部門應大力支持全科醫學科的學科建設，并加強專科師資的全科培訓及管理。

本院于2013年10月成立全科醫學科，設有門診和病房，門診包括就醫咨詢（兼門診分診）、簡易門診、全科門診，自成立之初除了完成醫療服務外，積極加強醫務人員對全科醫學理論的學習，組織全科醫師參與各個級別全科醫學學術會議，同時加強全科醫師規范化培訓基地建設，成立全科教研室，從2015年開始，學員在醫院輪轉期間，必須參加全科醫學科每周1次（2 h）的培訓，在實踐中摸索全科醫師培養的教學方法和內容。2016年7月起社區實踐基地的醫師也加入了培訓隊伍，培訓內容根據社區醫師的崗位需求進行選擇性安排，受到學員和社區醫師的歡迎。本研究結果顯示，學員在全科醫學科輪轉中滿意的方面主要為：帶教師資有全科思維，在門診輪轉可以學習多種常見病、慢性病，在病房輪轉可學習合并未分化疾病和多系統疾病的診治。全科醫學科門診和住院患者疾病譜與社區衛生服務中心類似，但疾病診治情況比社區更加疑難復雜［19-20］，因此在全科醫學科輪轉實踐更有助于學員掌握接診基本能力，醫患交流溝通能力、急癥識別能力、處理應對能力等都會得到加強［21-22］。而全科醫學科對住培生在專科輪轉期間仍要對其定期培訓、考核，并互動交流、反饋［23-25］，每年年終根據學員在規培期間的輪轉表現、培訓參加次數和其階段考試成績評選優秀學員，給予獎勵以鼓勵學員的學習。同時學員根據輪轉期間帶教老師的表現給予評分，評分計入師資考核成績，評分過低者給予警告，嚴重者取消帶教資格。另外，全科醫學科還應統籌安排全科住培學員的輪轉計劃，主導學員管理的全過程，醫院行政部門給予協助，才能有助于培養具備崗位勝任力的全科醫師。

總之，作為全科醫師規范化培訓基地的綜合醫院應設置全科醫學科，并加強全科師資隊伍標準化建設；全科醫學科應參與全科醫師培訓的全過程管理，使全科理念、全科臨床思維滲透到全科規培的每個環節，最終培養出合格的全科醫師。

作者貢獻：王圓圓進行資料收集整理，撰寫論文、成文并對文章負責；張金佳、張雅麗、王雅依、孫彥杰、王金艷進行資料收集；王榮英進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2018-01-06；修回日期：2018-03-28）

（本文編輯：石敏杰）