江蘇醫保指南

丁海霞

南京是中國四大古都、首批國家歷史文化名城，是中華文明的重要發祥地，有“六朝古都”、“十朝都會”之稱。南京也是國家重要的科教中心，自古以來就是一座崇文重教的城市，有“天下文樞”、“東南第一學”的美譽。本文將帶領大家了解六朝古都為南京市城鎮居民提供了怎樣的的醫療保險政策。

關于參保范圍

凡具有本市城鎮戶籍，城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療未覆蓋到的各類城鎮居民，都可以按規定申請參加城鎮居民醫療保險。靈活就業人員及以靈活就業人員身份辦理了養老退休手續但無能力繳納職工醫保費的居民，也可選擇參加城鎮居民醫療保險。

江寧區、浦口區、六合區、溧水區、高淳區的城鎮居民按照屬地管理原則，參加當地的居民醫療保險或新型農村合作醫療。

關于繳費

居民醫療保險費按年度繳納，參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫保費預存到有社保代扣關聯關系的工商銀行卡中，由工商銀行統一代扣。具體方式如下：

1.原使用工商銀行牡丹靈通卡繳費的居民，可以繼續使用該卡將醫保費預存到該卡中。

2.使用社會保障卡繳費（選擇工商銀行）的居民，可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開通銀行卡功能、辦理銀行繳費代扣關聯手續后，即可將醫保費預存到該卡中。

3.有社會保障卡但未選擇工商銀行的以及參保后尚未領到社會保障卡的居民，可憑社會保障卡或居民醫療保險參保登記表在繳費期內到工商銀行柜面報社?？ㄌ栔苯永U納下一年度的醫保費。

4.網上繳費，在繳費期內通過“我的南京”APP、“支付寶”城市服務、工商銀行網上銀行、工商銀行手機銀行等四種方式完成繳費。

5.新生兒和準新生兒辦理參保登記后，當年醫保費可憑居民醫療保險參保登記表直接到工商銀行柜面繳納。

6.享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人（肢體、智力、精神及盲殘）、重點優撫對象、特困職工子女、孤兒參保，個人不需繳費，參保費用由各級財政予以全額補助。

關于就診

1.參保居民就診時，應憑社會保障卡到社區醫院或?？贫c醫院就診。需要到三級綜合醫院看病的，應先到社區醫院憑社會保障卡辦理轉診手續后，再憑社會保障卡到三級醫院就診。16周歲以下（含16周歲）學生兒童還可直接憑社會保障卡到市兒童醫院、南醫大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫院和南京市中西醫結合醫院或本人參保時選擇的一家設有兒童?？频木C合醫院就診。

2.居民未經轉診直接到三級綜合醫院發生的醫療費用或不持社會保障卡發生的醫療費用全部由本人自行承擔，不享受醫保相關待遇。

關于醫保待遇

居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~與個人繳費年限掛鉤。參保繳費第1年，其住院、門診大病、門診和生育醫療費用，基金累計最高支付限額29萬元，連續繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬，最高可增加到36萬元。中斷繳費再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計算。

（一）普通門診

在一個自然年度內，老年居民及其他居民門診200元以內的費用由個人承擔，200～900元之間的費用，在社區醫院就診基金支付60%，在其他醫院就診基金支付50%（80周歲以上居民就診時基金支付比例再提高五個百分點），1000元以上的費用個人承擔。學生兒童門診0～300元（2016年起調整為0～400元）的醫療費用，在社區醫院就診的基金支付60%;在其他醫院就診的基金支付50%，400元以上的費用個人承擔。

注意：參保居民在外地就診發生的門診費用由個人承擔，基金不予補助。

（二）門診大病

病種：老年居民及其他居民包括惡性腫瘤放化療（僅指放化療，一般為6個月）、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術后的抗排異治療和精神?。ㄖ妇穹至寻Y、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執型精神病等七種類型）共四種門診大病。學生兒童還包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病共七種門診大病。

申請：患有門診大病的參保居民，需攜帶本市三級定點醫院或專科醫院出具的診斷證明和醫院醫保辦蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病審批表》以及相關資料，到區社會保險管理服務中心辦理門診大病準入手續。

待遇：在門診進行門診大病病種專項治療的，免起付標準，醫保范圍內的費用，老年居民及其他居民基金支付80%;學生兒童基金支付85%。

（三）居民血友病

待遇：按照輕、中、重分型，基金支付限額分別為1萬、5萬和10萬，限額內基金支付比例為80%。

（四）特藥

支付范圍：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛）的限定支付范圍是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或發生轉移的惡性胃腸道間質腫瘤，且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊（達希納）的限定支付范圍是：限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者，且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┑南薅ㄖЦ斗秶篐ER2陽性乳腺癌。

申請：符合特藥待遇規定的居民，辦理門診大病申請后，到指定醫院就診申請，填寫《特藥使用申請表》并經指定醫院醫保辦審核，審核后持申請表及相關資料到市社保中心醫保服務大廳辦理準入手續。

待遇：包括基金支付待遇和按規定獲得的無償供藥待遇。

（1）醫?；鹬Ц洞觯ㄡt保支付期）：參?；颊咴谝粋€醫療年度內，按規定發生的特藥費用按照醫保結算價，基金支付比例為70%。

（2）無償供藥待遇（無償供藥期）：參?；颊甙匆幎ǐ@得的由慈善機構或藥品生產企業無償提供的特藥，醫?；鸷蛡€人均不再支付特藥費用。

（五）住院

醫保范圍內的醫療費用中，起付標準以內的由參保人員個人承擔，起付標準

以上的由基金按比例支付。老年居民及其他居民起付標準三、二、一級醫院分別為1000、500、300元，基金支付比例分別為65%、85%、90%;學生兒童起付標準三、二、一級醫院分別為500、400、300元，基金支付比例分別為80%、90%、95%。

在一個自然年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。

因門診大病病種住院治療的，免收住院起付標準。

（六）意外傷害

學生兒童因意外傷害發生的門診醫療費用，按照住院基金支付比例支付，憑相關醫療費用票據到街道勞動保障所辦理零星報銷。

（七）生育

符合生育規定的參保居民，應憑社會保障卡、結婚證、社區居民委員會出具的生育登記服務證明和B超報告單，先到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理生育登記手續后，方可享受相關待遇。就診時須出示社會保障卡，發生的產前檢查和分娩費用直接與醫院結算。產前檢查費用基金按40%支付，最高支付300元;住院分娩費用起付標準同普通疾病住院，起付標準以上符合生育保險支付范圍和標準的費用在三級、二級、和一級醫院基金支付比例分別為75%、85%和90%。

（八）大病保險

參保人員在一個自然年度內（大學生為一個學年），發生的基本醫療保險支付范圍內的居民醫保住院和門診大病的醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險按規定予以支付。大病保險的起付標準以本市上一年度城鎮居民年人均可支配收入的50%左右設置，現暫定為2萬元。對起付標準以上的費用實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體辦法如下：2萬元以上到4萬元部分，支付50%;4萬元以上至6萬元部分，支付55%;6萬元到8萬元部分，支付60%;8萬元以上至10萬元部分，支付65%;10萬元以上部分，支付70%。

異地就醫

參保居民長期在外地居住發生醫療費用如何結算

參保居民看病或住院發生的醫療費用，憑“南京市民卡”直接與醫院結算。個人只需付清自付自理費用，統籌基金支付部分不需個人墊付，由市醫保中心與醫院結算。

注意：居民在非醫保定點醫院或未刷“南京市民卡”發生的醫療費用以及醫保范圍外的醫療費用均由個人自理。

參保居民轉外地醫院治療發生醫療費用如何結算

1.辦理登記備案。因病情確需轉往外地醫院（限北京、上海）就診的，須由本市三級醫院主任醫師會診，并填寫《轉外地就診申請表》，經醫院醫保辦審核蓋章后，到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理登記備案手續。

2.醫療費用結算。轉外地就醫發生的住院費用，由本人先行墊付，治療結束后，憑“南京市民卡”、身份證以及醫療費用發票原件、明細清單、出院小結等到街道勞動保障所辦理零星報銷。

注意：未辦理登記備案自行到外地醫院就診，發生的醫療費用由參保人員個人自理。

（編輯 ? ? 宋 ? ?瑾）