PDCA護理模式在宮頸癌晚期患者PICC置管中的應用

劉水霞 劉紅 蔣遠靜

【摘 要】目的：對循環質量管理（plan-do-check-action，PDCA）護理模式在宮頸癌晚期患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管及護理過程中的效果進行評價分析。方法：選取2014年—2015年在第三軍醫大學大坪醫院進行PICC置管，并應用PDCA護理模式進行護理管理的宮頸癌晚期患者50例作為觀察組，選取作2013-2014年該院行PICC置管，行PICC常規護理管理的宮頸癌晚期患者49例為對照組，觀察并統計兩組患者PICC置管一次成功率，相關并發癥發生情況，導管留置時間以及患者的滿意度。結果：觀察組PICC置管一次成功率為96.00%，對照組PICC置管一次成功率為75.51%；觀察組相關并發癥發生率為12.00%， 對照組相關并發癥發生率為38.78%；觀察組留置時間為136.06±14.58天， 對照組為112.16±15.62天；觀察組滿意率為90.00%， 對照組滿意率為71.43%，上述各項比較差異均具有統計學意義 P<0.05。結論：在宮頸癌晚期患者PICC置管過程中的應用PDCA護理模式能顯著提高穿刺成功率，減少PICC置管過程中的相關并發癥，延長PICC置管時間，提高患者的滿意度。

【關鍵詞】PDCA，護理，PICC置管， 宮頸癌

Abstract：Objective To evaluate the effect of PDCA model in PICC catheter nursing for patients with late cervical cancer. Methods 50 patients with late cervical cancer accepted PICC from 2014 to 2015 in Daping Hospital of Chongqing， were treated with PDCA model nursing， as experimental group； another 49 cases with late cervical cancer accepted PICC from 2013 to 2014， were treated with routine nursing， as control group. Success rate for the first time puncture and occurrence rate of complications as well as the keeping time of catheter in two groups were observed； satisfaction rate of nursing were carried out after nursing. Results In experimental group， success rate for the first time puncture was 96.00%，and in control group it was 75.51%. In experimental group， the complication rate was 12.00% ，and in control group the complication rate was 38.78%. In experimental group ， the keeping time of catheter was 136.06±14.58 days， and in control group the keeping time of catheter was 112.16±15.62 days. The satisfaction rate of experimental group was 90.00%， and the control group was 80.9%.All of the above were compared， the differences were statistically significant （P< 0.05）. Conclusion PDCA model applied in the PICC catheter nursing of patients with late cervical cancer can significantly improve the success rate of the first puncture ， reduce the patients' catheter complications， increase the keeping time of catheter ，at the same time patients' satisfaction rate was higher than usual.

Key words：PDCA model； nursing； PICC catheter；

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）01-0-01

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，發病率居女性生殖器官腫瘤的首位，且呈年輕化及上升趨勢[1]。由于晚期宮頸癌失去了最佳手術切除時機，故需進行多療程化療，目前臨床上多采取經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的方法進行化療給藥。PICC是利用導管對外周手臂的靜脈進行穿刺，導管可直達靠近心臟的大靜脈的一種導管置入方法。利用這種方法可避免化療藥物與外周靜脈的直接接觸，加之大靜脈的血流速度較快，可以迅速稀釋化療藥物，防止藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎等并發癥的發生，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量[2-3]。自20世紀80年代以來，PICC置管在患者中的應用越來越廣泛，主要用于中長期化學治療、腸外營養輸注或抗菌治療[4-5]，相對于傳統的穿刺輸液， PICC能避免反復穿刺給患者帶來的不良后果， 具有留置時間長， 置管成功率高， 安全有效的優點[6]，是一種方便可靠和科學的靜脈通路。但是PICC是經皮外靜脈插管，對初學者及臨床經驗較少者操作和護理難度較大，其常見問題及并發癥比較多[7-9]，如處理不當，甚至會發生嚴重后果，為此我們近年來嘗試采用PDCA護理模式來貫穿PICC置管護理的全過程，已初見成效，現簡介如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年～2015年在第三軍醫大學大坪醫院進行PICC置管的宮頸癌晚期患者50例作為實驗組，年齡20 ～83歲，平均44.7±19.2 歲。另外選取作2013～2014年該院行PICC置管的宮頸癌晚期患者49例作為對照組，對照組年齡21～86歲，平均46.3±18.4歲。兩組患者在性別、年齡、治療方式等一般資料方面相比差異無統計學意義， P>0.05具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

穿刺前對患者進行PICC置管的常規教育，詳細說明PICC置管的優勢，穿刺方法以及穿刺過程可能發生的不適，導管留置過程可能發生的并發癥等，以減少患者的心理抵觸情緒及因過分緊張引起的生理反應。穿刺當日囑患者減少待穿刺部位所在肢體的活動，每3天進行一次換藥，檢查穿刺靜脈有無紅腫，疼痛滲漏等，嚴密觀察導管的通暢情況。每次靜脈輸液前后采用預充式沖洗液進行沖封管。若出現異常情況，立即聯系主治醫師，迅速采取有效措施進行處理。

1.2.2 實驗組

應用PDCA護理模式進行護理（1）計劃（Plan）：通過查閱文獻[10-15]，案例回顧，集體討論，個人自學等方式對PICC 置管的操作和護理進行系統的學習，主要包括PICC置管的詳細步驟，置管中可能出現的情況，置管后相關并發癥（堵塞、脫管、滲漏、感染等）的發生情況，患者的不適癥狀及心理壓力等，同時制定出相應的對策。由PICC置管?？谱o士進行組織學習，要求所有參與PICC置管的人員參加。（2）實施（Do）計劃制定后按計劃在PICC操作前對患者進行相關知識教育，按學習內容正確進行PICC置管操作，輸液結束后應采用預充式沖洗液進行沖封管，防止導管內有栓子形成和導管的堵塞；每天應定時對患者的穿刺點及穿刺靜脈有無紅腫、疼痛、滲液情況進行檢查；每周應定時對穿刺點進行消毒，并更換固定敷貼。出現問題及時按計劃方案處理。（3）檢查（Check）由經驗豐富的PICC置管?？谱o士檢查組，對護理過程進行定期檢查，評估護理質量，總結護理經驗。檢查出問題應立即分析原因，并制定出相應的對策。（4）處理（Action） 階段性的對護理結果進行評估，對執行較好的護理人員進行鼓勵和獎賞，對檢查出來的問題按照上一步驟制定的對策進行妥善處理。在此基礎上進一步完善護理計劃，進入下一PDCA護理循環。

1.3 評價方法

1.3.1 PICC置管一次成功率：PICC置管一次成功率為各組首次穿刺并放置好導管的例數與總數的百分比。反復穿刺，出現出血、導管推進困難、導管松動等問題均視為穿刺失敗。

1.3.2 PICC置管相關并發癥發生率：PICC置管相關并發癥發生率為各組置管后出現相關并發癥例數之和與總例數的百分比。選取：導管堵塞、脫管、滲漏、感染（穿刺點感染、細菌性靜脈炎、血管內導管相關感染）作為觀察對象。

1.3.3 滿意度評價：包括非常滿意、滿意和不滿意三項，評價內容包括置管目的、主管護士、導管穿刺技術、日常巡視情況、醫患溝通、情況處置、敷料使用、健康教育、護士服務態度、患者的心理狀態共10項，每項得分10分，滿分100分。得分85分及以上為非常滿意，70～84分為滿意，70分以下為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）/總數×100%。

1.4 統計方法

采用spss19軟件進行數據處理。計數資料以率表示，采用檢驗，計量資料數據以均數±標準差（）表示，行t檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC置管一次成功率：

觀察組PICC置管一次成功率為96.00%，對照組PICC置管一次成功率為75.51%，兩組患者PICC置管一次成功率比較，觀察組成功率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。

2.2 相關并發癥的發生率：

觀察組相關并發癥發生率為12.00%，對照組相關并發癥發生率為38.78%，兩組患者置管后相關并發癥比較，觀察組發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。

2.3 PICC導管留置時間：

觀察組留置時間為136.06±14.58天， 對照組為112.16±15.62天，兩組患者PICC導管留置時間比較，觀察組留置時間高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。

2.4 兩組患者的滿意度：

觀察組滿意率為90.00%，對照組滿意率為71.43%，兩組患者的滿意度比較，觀察組滿意率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

由于PICC的一系列優點，現已廣泛應用于臨床，尤其適用于需要長期靜脈輸液、 腫瘤化療、 腸外營養的老年患者，因此也是腫瘤科常用治療手段之一。但是由于穿刺具有一定的難度， 常因各種原因而致置管失??；同時PICC屬于一種有創侵入性操作，一旦由于操作不當等原因，就會造成一些相關的并發癥的出現。如何最有效的提高PICC置管的質量，使其最大限度的發揮功效，讓患者和家屬滿意，是我們需要關注的一大問題。PDCA又稱戴明循環， 內容包括發現與分析問題原因，制定改進計劃采取措施，結果分析與處理，整個過程注重環節質量，是護理質量管理的有效方法，包括了預見性護理及循證護理的全部內容，是一種較為科學的護理管理過程[16]。近年來許多醫院將PDCA模式應用于臨床，晚期宮頸癌患者需要大量的化療，且心理承受能力差[17]，為此我們根據本科情況，將PDCA模式應用于晚期宮頸癌患者PICC置管治療所進行的護理當中。從此次研究的結果來看，確實收到了良好的效果，這主要歸功于PDCA的循環模式，我們通過PDCA模式發現了許多問題，都盡可能的一一加以解決，例如我們發現造成穿刺失敗的最主要原因是由于穿刺技術不熟練所致，因此我們對操作人員進行了PICC專科護士培訓，使用B超引導下賽丁格技術；感染發生率高主要是由于無菌操作不嚴格，血栓形成，導管和接口處反復操作等原因造成，因此我們相應的加強了無菌操作培訓，選擇合適的消毒溶液和消毒法，經常查看導管位置，避免反復操作導管和接口，從而有效的避免了感染的發生，也減少了不必要的拔管。與患者和家屬的有效溝通亦是非常重要的一個方面，這不僅僅是提高了患者的滿意度，對患者置管期間的生活方面的教育和注意事項的提醒，也能有效避免置管相關并發癥發生的幾率，這既能極大降低不必要的護理工作量，提高了工作效率，又能從另一方面促進患者身心的恢復。值得一提的是，隨著技術的進步，出現了塞丁格技術和改良塞丁格技術，可在B超引導下置入PICC導管，極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發癥，并且在一定程度上增加了患者的舒適度[18]。雖然新技術的出現帶來了諸多好處，但是使用技術的主體是人，人為因素始終存在，因此在應用過程中仍然有必要進行有計劃的實施，PDCA也絕不會過時。

總之，PDCA是一種非常有效的循環模式，在今后不斷的應用中還必將取得更好的效果，因此值得運用并期待得到進一步的推廣。

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