術中自體血液回收臨床觀察

賀方坤 徐華會 趙麗莎 陳金明

【摘 要】目的：觀察回收式自體血回輸應用于外科手術的臨床效果.方法：回顧分析我院一年來216例病人，采用術中回收式自體血液回輸，觀察病人失血量、血液回收量、術后引流量以及輸血反應的情況。結果：回收清洗后紅細胞形態(tài)正常率為88.4%。紅細胞壓積可達38.3%～56.7%。骨科病人失血量776.47±90.25ml，回收血量425.06±57.86ml；婦產科病人失血1800.00±79.79ml，回收血量1212.00±80.93ml，普外科病人失血量2889±33.7ml，回收血量2300.79±91.42ml；神經外科病人失血量1205.88±35.13ml，回收血量829.2±37.34ml，。手術前后各組間血紅蛋白濃度無組統(tǒng)計學差異，老年組術后血紅蛋白有下降趨勢。白蛋白手術前后老年組明顯低于中青年組（P〈0.001），老年組術后肺部并發(fā)癥新增人數顯著增加。結論：術中自體血液回輸可以減緩解血源緊張，可產生巨大的經濟效果和社會效益，應值得向基層醫(yī)院臨床推廣。

【關鍵詞】自體血回輸；外科手術；異體輸血；輸血并發(fā)癥

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）01-0-01

異體輸血面臨主要風險是與輸血相關病毒感染風險和非感染風險，而非感染性風險較感染風險更高，且致死率高。據統(tǒng)計，非感染性風險占輸血致死性并發(fā)癥的87%～100%[1]。自體血液回收具有救治及時，節(jié)約血源，降低異體輸血的感染，免疫及輸血反應等優(yōu)點，在臨床手術中廣泛應用并成為異體輸血的重要替代手段。日益被關注，但自體輸血實施過程中存在潛在風險。本研究回顧分析我院近一年來術中自體血液回收的外科手術216例，統(tǒng)計患者輸血前后的生理情況及并發(fā)癥，旨在探索自體血液回收的臨床實用價值，以便為今后我院臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：急、慢失血量大于400～600ml、無自體輸血禁忌癥，需要常規(guī)備血的無菌手術。排除標準：血液受各種病源體及化學物品污染時，如：含惡性腫瘤細胞、胃腸道內容物、外用消毒液和止血藥、結核性手術等、羊水及胎兒紅細胞等。共216例患者，男114例，女102例，年齡17-87歲（51.17±16.67），其中65歲以上老年人81例。關節(jié)置換術24例，腰椎骨折復位及減壓融合術14例，骨盆骨折內固定術17例，股骨骨折復內固定術39例，肱骨骨折內固定術8例.外傷性脾破裂脾切除術32例，外傷性腸系膜破裂18例，外傷性肝破裂4例，異位妊娠破裂出血30例，開顱血腫清除術30例。

1.2 操作方法

1.2.1 常規(guī)操作方法 配置肝素0.9%氯化鈉溶液（500ml0.9%氯化鈉溶液+肝素12500U），安裝儲血器，連接負壓吸引管路，預充肝素0.9%氯化鈉溶液150～200ml后收集血液，.預充回收系統(tǒng)后用肝素生理鹽水抗凝，滴速與回收血液量為1：5，即每100ml血液滴注15-20ml肝素生理鹽水為宜。待儲血器中有400ml以上血液時，確認無污染時，開始安裝離心杯及連接耗材，打開機器電源，按下“繼續(xù)”鍵，機器自檢，確認離心杯及各管路連接正確后按下“進血、清滌、排空”等步驟獲得可回輸血液，每杯進血400-500ml，視手術種類洗滌生理鹽水1000-1500ml，三方核查無誤后將洗滌紅細胞回輸病人。按“回收—處理—回輸”的程序連續(xù)進行，最后打印統(tǒng)計表單收集數據。

1.3 麻醉監(jiān)測

1.3.1 所有病人常規(guī)ECG、HR、SPO2、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測，呼氣末二氧化碳濃度（PET-CO2）監(jiān)測。

1.3.2 記錄手術中失血量，回收血液量、回輸血量、術后引流量、輸血反應、異體血液輸注量。手術前后肝腎功能、電解質、凝血項、術后連續(xù)1周監(jiān)測血常及全身并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，數據以均數 表示，計量資料配對 檢驗，以 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

216例患者2例股骨粗隆骨折手術因回收血量不足200ml，未予洗滌回輸。其余214例手術成功洗滌回輸，隨機抽取10分標本送鏡檢，發(fā)現洗滌前血液中存在有破壞、縐縮紅細胞。經洗滌、分離后獲得形態(tài)完好紅細胞，如圖1，2所示清洗后紅細胞形態(tài)正常率為88.4%。紅細胞壓積可達38.3%～56.7%。

骨科病人失血量776.47±90.25ml，回收血量425.06±57.86ml；婦產科病人失血1800.00±79.79ml，回收血量1212.00±80.93ml；普外科病人失血量2889±33.7ml，回收血量2300.79±91.42ml；神經外科病人失血量1205.88±35.13ml，回收血量829.2±37.34ml。失血量各組間比較，普外科組最大，其次，神經外科和婦產科組，骨科組失血量最少（P〈0.001），骨科回收率最低（P<0.001），但均可達到50%以上（表1）。骨科組回輸率最高，其次為神經外科。手術前后各組間血紅蛋白濃度無組統(tǒng)計學差異，老年組術后血紅蛋白有下降趨勢。白蛋白手術前后老年組明顯低于中青年組（P〈0.001），各組術后第一天、第三天有下降趨勢，老年組尤為明顯（P〈0.001），青中年組七天后開始回升。老年組術后肺部并發(fā)癥新增人數顯著增加。

3 討論

本文回顧分析了我院216例術中自體血液回收病例，統(tǒng)計患者輸血前后的生理情況及并發(fā)癥，經洗滌分離后紅細胞形態(tài)正常率可達到88.4%（圖1），明顯優(yōu)于庫存紅細胞。紅細胞壓積可達到38.3%以上。病人手術前后血紅蛋白濃度各組間無明顯差異（P>0.05），但老年組明顯低于非老年組，與老年組術前血紅蛋白濃度偏低有關。本組數據顯示，自體血液回收患者術后血紅蛋白有一降低過程，可能與洗滌紅細胞壽命有關。血液回收可在一定程度上損害紅細胞的免疫功能，但術中回收紅細胞的免疫功能優(yōu)于庫存2周的異體紅細胞。回輸的紅細胞活性較好，無論是雙凹圓盤狀的物理形態(tài)，還是2，3-DPG含量、ATP含量各攜氧能力均高于同種異體血[3][4]。自體血回收過程中負壓可對紅細胞產生剪應力損傷，引起溶血，降低吸引負壓，明顯降低溶血發(fā)生率[5]。研究認為吸引負壓控制在150mmHg左右，使用較粗口徑吸引管道，可降低回收紅細胞的機械破壞程度。自體血回收一般采用生理鹽水進行清洗，但輸入體內可能導致高氯性代謝性酸中毒，而用復方乳酸鈉液清洗可減輕或避免上述并發(fā)癥。新近研究認為，采用復方電解質注射液洗滌回收紅細胞更有利于酸堿平衡，可防止血乳酸水平升高，改善紅細胞攜氧能力[6]。

本組資料發(fā)現，失血量大于3000ml組病人術后第一天凝血酶原時間延長，第三天后無差異，失血在3000ml以下患者術后凝血血酶原時間手術前后差異不明顯。因自體血回輸量與失血量成正比，故回輸量大時凝血功能可能發(fā)生改變.至于自體血回輸量的安全范圍，目前尚無統(tǒng)一標準，有學者認為在1000-3000m[2，3]。自體血液洗滌紅細胞過程中會丟失大量凝血因子及血小板，血漿蛋白。體內凝血因子不低于30%，則基本能夠維持凝血功能[4]。一次出血量小于3000ml，體內的凝血因子只要存在正常值的20%就足以維持正常的凝血功能[2]。當回輸量小于1500ml時，對機體凝血功能影響不大，當回輸量達到1500-2000ml時，凝血時間延長，但24小時后可自行恢復，當回輸量大于2000ml可出現明顯凝血功能障礙，自身難以恢復，應嚴密監(jiān)測凝血功，同時需補充新鮮冰凍血漿甚至補充血小板和凝血因子以免發(fā)生凝血障礙[7]。對于術前凝血功能異常，或肝腎功能不全患者以及基礎體重較輕的患者，即使回輸量不大，都應嚴密監(jiān)測凝血功能，及時補充凝血因子。

肝腎功能方面，本組病例發(fā)現術后蛋白明顯下降，以老年患者為甚，考慮為洗滌紅細胞時清除了血漿造成白蛋白丟失，老年患者肝臟合成功能降低，因而下降明顯，恢復慢，甚至需要補充外源性白蛋白。直接膽紅素、總膽紅素和肌酐無明顯變化（P>0.05），肝功酶類：如AST、ALT變化不大，均在正常范圍。說明自體輸血對非營養(yǎng)代謝及肝功能影響不大。

在術后并發(fā)癥方面，本組資料顯示，肺部并發(fā)癥發(fā)病率表現為65歲以上老年組明顯高于65歲以下年齡組（P〈0.001），與患者術前合并癥、年齡及白蛋白有關，低蛋白組肺部并發(fā)癥明顯高于正常組（P〈0.001）。另外，肺部并發(fā)癥早期與麻醉方式有關，全身麻醉組早期肺部并發(fā)癥明顯高于椎管內麻醉組，但遠期肺部并發(fā)癥無差異。Posacioglu等[8]在一項回顧性研究中發(fā)現，韓志強等[9]認為在大出血手術患者進行自體血回輸可引起肺損傷，而使用白細胞濾器濾除白細胞可減輕對肺的損傷。

蘇麗紅等[10]觀察了40例骨科手術中自體血標本，發(fā)現2份肉眼可見脂肪層，5份標本可見鏡下脂肪滴，陽性率高達17.5%，認為在骨科手術，特別是長骨手術中應用自體血回輸存在脂肪栓塞的危險。目前的血液回收機可能會造成洗滌過程中肝腎功能指標異常，譬如ALP、肌酐、尿酸的少量流失，所以改良血液回收機的洗滌濾過系統(tǒng)和清洗媒介及洗滌技術工藝也不失為一種技術上的處理方法，有待進一步研究。自體回輸操作時，應嚴格遵守血液回輸的條件，污染的血液不能回輸，如腫瘤、感染、傷口清創(chuàng)、積血在體內超過6h等血液不能回輸.術中回輸血時應慎用可吸收性止血紗布、明膠海綿等可能會導致血栓甚至死亡危險的止血材料，肝腎功能不全者亦須慎用。

綜上所述，術中自體血液回輸可減少病人在術后并發(fā)癥的，對肝腎功能、凝血功能影響較小，輸血反應少，比異體輸血效果更好，可緩解血源緊張，具有良好的經濟和社會效益，應進一步向基層醫(yī)院臨床推廣，但是，為了盡量避免輸血并發(fā)癥的發(fā)生，應當嚴格遵循操作規(guī)程。

參考資料

Reed W，Lee TH，Norris PJ，et al.Transfusion-associated microchimerism：a new complication of blood transfusions in severely injured patients.Sem in Hematol，2007，44（1）：24-31.

孫新艷，宋冰冰，王俊科，等.自體血回輸對患者血漿肝素含量的影響[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（4）：184

張明禮，宋乃慶，劉燕，等.自體-2000型血液回收機在手術中搶救大出血患者的應用[J].北京醫(yī)科大學學報，2000，32（1）：71G73

陳方祥，劉懷瓊，葛衡江，等，體腔血自體回輸與凝血纖溶功能的變化[J]。中華麻醉學雜志，1998，18（2）：82-83。

Yazer MH，Waters JH，Elkin KR，et al.A comparison ofhemolysis and red cell mechanical fragility in blood collectedwith different cell salvage suction devices. Transfusion，2008，48（6）：1188-1191.

汪玉林，陶國才，石英，等.復方電解質洗滌回收紅細胞對酸堿平衡和凝血 功 能 的 影 響.臨 床 麻 醉 學 雜 志，2010，26（5）：379-381.

劉玉妍，劉琴湘。心臟瓣膜置換術中自體血回收對患者凝血功能的影響[J]廣東醫(yī)學，2008，29（6）：961-962。8

8Posacioglu H，Apaydin AZ，Islamoglu F，et al.Adverseeffects of cell saver in patients undergoing ruptured abdo mi-nal aortic aneurysm repair.Ann Vasc Surg，2002，16（4）：450-455.

韓志強，于建設，龔玉華，等.白細胞濾除對大出血手術患者自體血回輸時誘發(fā)肺損傷的影響.河北醫(yī)藥，2009，31（22）：3033-3055.

蘇麗紅，董紹興，譚琳燕，等.骨科手術自體血回輸可能引起脂肪栓塞.臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：85.