電視胸腔鏡肺葉切除術在老年肺癌患者中的應用及對代謝反應、疼痛應激與心肺運動耐力的影響

漆奮強 袁天柱 吳根社 向敏峰

(廣西醫科大學第四附屬醫院心胸外科，廣西 柳州 545005)

研究表明肺癌好發于70歲左右，>65歲發病人群約占總發病人群的65%〔1，2〕。目前臨床上多以行肺葉切除術配合術后放化療為主要治療手段，但創傷大，損傷范圍廣〔3〕，且老年患者抵抗力弱、機體恢復能力差，傳統手術方法亦不利于其術后恢復〔4〕。電視胸腔鏡肺葉切除術能夠在較小創口下進行，較傳統手術方法更能被老年患者接受〔5〕，但是其對代謝反應、疼痛應激與心肺運動耐力的影響研究較少。本研究旨在探討電視胸腔鏡肺葉切除術在老年肺癌患者中的應用及對代謝反應、疼痛應激與心肺運動耐力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣西醫科大學第四附屬醫院2015年9月至2016年9月120例老年肺癌患者，隨機分為對照組和研究組各60例。入選標準：根據國際抗癌聯盟(UICC)2009版分期標準進行分期，并符合肺癌手術治療相關手術指征〔6〕，經胸部CT等檢查證實；近半年內無免疫抑制類藥物使用史；無其他腦血管疾病史；未經其他手術治療或放化療；經我院倫理委員會同意，且患者知情同意。排除標準：心、肺等臟器可見其他顯著病變；術前接受過放化療；近期嚴重感染、手術史等；凝血功能異常或患有其他傳染病。對照組女26例，男34例；年齡65～71〔平均(58.67±6.53)〕歲；肺癌Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期29例；腺癌22例，鱗癌38例。研究組女29例，男31例；年齡66～72〔平均(58.54±7.66)〕歲；肺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲ期24例；腺癌20例，鱗癌40例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 研究組接受電視胸腔鏡肺葉切除術：患者行全身麻醉，腋前線第4肋或第5肋間做2～4 cm微創切口作為操作孔，腋中線第8肋間約1.5 cm切口為腔鏡孔，置入胸腔鏡，結合術前胸部CT檢查，探查肺部病變部位、周圍組織粘連情況及周圍淋巴結腫大情況。在電視觀察下行病變肺葉切除術，注意周圍癌轉移淋巴結及系統淋巴結清掃，尤其注意左側5、6、7、8、9、10組淋巴結清掃，右側2、3、4、7、8、9、10組淋巴結清掃。應用美國威力胸腔鏡閉合器閉合殘端，取出癌變肺葉及淋巴結送病檢。對照組采用常規開胸肺癌根治術：患者麻醉后，在第5～6肋間做常規手術切口，開胸后行病變肺葉切除及其周圍淋巴結清除，術后切除組織送病檢。手術時，患者保持健側臥位。術后注意引流通暢。兩組術后均進行保持電解質平衡、抗感染等治療，比較兩組術前及術后1 w蛋白代謝、血清疼痛應激指標，并比較兩組術后1 w和術后3 w心肺運動耐力指標。

1.3觀察指標

1.3.1血清蛋白代謝水平 于術前及術后1 w時采用空腹靜脈血5 ml，1 200 r/min離心后進行檢查，分別采用邁瑞HBY-356全自動生化分析儀及對應指標，上海紀寧酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒檢測兩組前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)及視黃醇結合蛋白(RBP)。

1.3.2疼痛應激指標 于術前及術后1 w時采用空腹靜脈血5 ml，1 200 r/min離心，放置4℃保存，并用對應指標ELISA試劑盒檢測兩組前列腺素(PG)E2、P物質(SP)及緩激肽(BK)。

1.3.3心肺運動耐力指標 于術后1 w及術后3 w應用意大利柯時邁COSMED Quark PFT ergo 心肺功能測試儀，測試兩組第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)、疲勞指數。術后6 min步行距離：患者在安靜且通風良好的長約50 m的走道內進行，放2把椅子以便患者隨時休息，告知患者以可以耐受的速度來回行走，記錄其6 min行走最大距離。

1.4統計學方法 應用SPPS18.0統計學軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組近期療效指標及1年后生存率比較 研究組切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、引流管留置時間、術后ICU住院時間、術后普通病房住院時間、術后24 h胸腔引流量均優于對照組(P<0.05)，且兩組術后1年生存率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組血清蛋白代謝水平比較 術前兩組血清RBP、TRF、PA水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w，兩組均下降，且研究組下降幅度較小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血清疼痛應激比較 術前兩組血清BK、SP、PGE2差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w，兩組均上升，且研究組上升幅度更小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組術后心肺運動耐力比較 研究組術后1 w FEV1、PEF、疲勞指數、術后6 min步行距離明顯優于對照組(P<0.05)，研究組術后3 w 6 min步行距離明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 兩組近期療效指標及1年生存率比較

表2 兩組血清RBP、TRF、PA水平比較

表3 兩組血清BK、SP、PGE2水平比較

表4 兩組術后FEV1、PEF、疲勞指數、術后6 min步行距離比較

3 討 論

研究表明，手術創傷對于機體而言也是一種應激，尤其是創傷較大的手術，其帶來的組織損傷會激活機體的自我防御系統，進而引起患者內分泌、神經體液等代謝異常，蛋白質作為機體主要三大代謝物質之一，參與機體各項重要代謝活動〔7〕。因此在手術后，蛋白質代謝會較早發生較顯著變化來維持機體內環境穩定〔8〕。手術后臨床上可根據患者血清蛋白質代謝來評估手術效果和患者恢復情況。Chen等〔9〕發現可以用血清RBP、TRF、PA等反映患者蛋白代謝情況，不僅能代表機體整體營養狀況，而且還能反映部分內臟器官的代謝活動。PA是一種血特殊的轉運蛋白，血液中含量相對較少，且極易衰減，半衰期僅為1.9 d。PA能夠準確且靈敏地反映機體的蛋白合成情況，其能隨著體內的蛋白代謝水平發生變化，在蛋白能量代謝能力下降時，PA水平會迅速下降，當機體蛋白需求量增加，PA水平能夠在3 d內明顯回升〔10〕。TRF主要通過腎臟代謝，可以從側面反映腎臟患者的疾病狀態，評估整體營養物質代謝水平。TRF分子量為77 000 D，為中分子蛋白，半衰期8.8 d，因其分子表面帶負點，故能通過腎小球濾過膜〔11〕。RBP分子量為21 200 D，其半衰期為12 h，主要由肝臟合成釋放入血后可與PA以復合物形式存在〔12〕。Rey-Burusco等〔13〕研究表明PA、TF、RBP比白蛋白更能反映機體蛋白代謝變化情況。

此外，疼痛應激也是術后患者不可忽略的重要臨床指標。研究表明，開放性手術會引起周圍組織炎癥及神經損傷，進而引起術后疼痛〔7〕。夏小芳等〔14〕表明手術會帶來組織創傷同時損傷周圍神經，激活外周傷害性感受器，磷酸化某些特殊神經遞質，進而增加機體針對傷害性刺激的敏感性，導致神經元異常放電，最終使外周敏化。此外，組織損傷后，細胞內外離子通道平衡也會被打破，會改變膜電位。神經元細胞自身膜電位的變化會影響脊髓背根神經節神經元之間的信息傳遞。在中樞神經發生動作電位之前，外周神經元已經產生了產生逆向電位并，并且處于持續興奮狀態進而產生中樞敏化。研究表明術后慢性疼痛的發生率與手術方式密切相關〔15〕。Zheng等〔16〕發現乳房切除聯合重建的術后慢性疼痛發生率為53%，而單純乳房切除術慢性疼痛發生率僅為31%。BK、SP及PGE2可反映疼痛感應相關指標，BK為損傷組織釋放疼痛因子，可以產生炎性疼痛。SP為機體敏化的基礎，環氧化酶(COX)-1可合成PG，PG可誘導損傷部位產生疼痛和炎癥反應〔17〕。本研究結果提示，電視胸腔鏡肺葉切除術對老年肺癌患者療效確切，能夠緩解代謝反應、疼痛應激與心肺運動耐力變化。

4 參考文獻

1Fucito LM，Czabafy S，Hendrick PS,etal.Pairing smoking-cessation services with lung cancer screening：a clinical guideline from the association for the treatment of tobacco use and dependence and the society for research on nicotine and tobacco〔J〕.Cancer，2016；122(8)：1150-9.

2Marshall AL，Christiani DC，Seguist LV.Genetic susceptibility to lung cancer-light at the end of the tunnel〔J〕?Carcinogenesis，2013；34(3)：487-502.

3Morgensztern D，Campo MJ，Seguist LV,etal.Molecularly targeted therapies in non-small cell lung cancer annual update 2014〔J〕.Thorac Oncol,2015；10(1-1)：1-63.

4Masters GA，Temin S，Azzoli CG,etal.Systemic therapy for stage Ⅳ non-small-cell lung cancer：American society of clinical oncology clinical practice guideline update〔J〕.J Clin Oncol，2015；33(30)：3488-515.

5Zhu Y,Xu G,Liang M,etal.Single-port video-assisted thoracoscopic surgery lung resection：experiences in Fujian Medical University Union Hospital〔J〕.J Thorac Dis,2015;7(7)：1241-51.

6Gonzalez-Rivas D，Yang Y，Sekhniaidze D,etal.Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchoplastic and carinal sleeve procedures〔J〕.Thorac Dis，2016；8(Suppl 2)：210-22.

7張 磊.開胸手術與微創肺癌根治術對患者代謝反應及疼痛應激影響的比較〔J〕.中國腫瘤臨床與康復，2016；23(5)：569-71.

8張國威.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對患者急性創傷性氧化應激反應、能量代謝及腎功能的對比研究〔J〕.浙江創傷外科，2015；20(4)：630-4.

9Chen D，Bao L，Lu SQ,etal.Serum albumin and prealbumin predict the poor outcome of traumatic brain injury〔J〕.PLoS One，2014；9(3)：93167.

10Wang WJ，Pan Y，Tang X,etal.Serum prealbumin and its changes over time are associated with mortality in acute kidney injury〔J〕.Sci Rep，2017；7(6)：41493.

11Lin L，Pantapalangkoor P，Tan B,etal.Transferrin iron starvation therapy for lethal bacterial and fungal infections〔J〕.Infect Dis,2014；210(2)：254-64.

12Napoli JL.Functions of intracellular retinoid binding-proteins〔J〕.Subcell Biochem,2016；81(12)：21-76.

13Rey-Burusco MF，Ibanez-Shimabukuro M,Gabrielsen M,etal.Diversity in the structures and ligand-binding sites of nematode fatty acid and retinol-binding proteins revealed by Na-FAR-1 from Necator americanus〔J〕.Biochem J，2015；471(Pt 3)：403-14.

14夏小芳，練玲玲，徐 民.心理護理干預對乳腺癌根治術患者術后疼痛及生活質量的影響〔J〕.中國現代醫生，2016；54(2)：126-9.

15Tighe PJ，Bzdega M，Fillingim RB,etal.Markov chain evaluation of acute postoperative pain transition states〔J〕.Pain，2016；157(3)：717-28.

16Zheng H，Schnabel A，Yahiaoui-Doktor M,etal.Age and preoperative pain are major confounders for sex differences in postoperative pain outcome：a prospective database analysis〔J〕.PLoS One，2017；12(6)：0178659.

17Meléndez GC，Manteufel EJ，Dehlin HM,etal.Non-human primate and rat cardiac fibroblasts show similar extracellular matrix-related and cellular adhesion gene responses to substance P〔J〕.Heart Lung Circ,2015；24(4)：395-403.