多中心重癥急性胰腺炎并發(fā)真菌感染的病原學檢驗

孫 凱 馬開富

(襄陽市中心醫(yī)院檢驗科，湖北 襄陽 441021)

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，早期因多器官衰竭死亡的重癥急性胰腺炎(SAP)患者死亡率顯著降低，而合并真菌感染逐漸成為SAP患者后期死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計死亡率高達20.0%～53.1%，嚴重影響患者預后〔1〕。本文對多中心SAP并發(fā)真菌感染患者進行真菌感染病原學檢驗分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 襄陽市3家綜合性醫(yī)院自2012年4月至2014年4月65例并發(fā)真菌感染的SAP患者，其中男42例，女23例；年齡34～71歲，平均(47.2±5.8)歲；病因：酒精性10例，膽源性34例，暴飲暴食4 例，高脂血癥性11例，其他6例。

1.2診斷標準 患者均符合2000年中華醫(yī)學會外科分會胰腺學組制定的SAP臨床診斷及分級標準。其中SAP并發(fā)真菌感染的診斷標準：排除耐藥條件致病菌所致的感染后，經治療仍然有發(fā)熱等真菌感染的相應癥狀體征的可疑表現(xiàn)；口腔分泌物、痰液、血液、尿液、腹腔引流液、糞便培養(yǎng)及其他體液分泌物的培養(yǎng)等發(fā)現(xiàn)有微生物病原學證據(jù)，發(fā)現(xiàn)真菌存在或真菌培養(yǎng)結果陽性；經B超、CT等其他輔助檢查引導下穿刺，對抽吸物進行涂片或培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)真菌存在者〔2〕。存在上述臨床可疑的表現(xiàn)，且經培養(yǎng)或涂片檢查發(fā)現(xiàn)超過兩個(含兩個)不同系統(tǒng)檢測結果顯示為感染同一真菌菌株或同一系統(tǒng)超過兩次(含兩次)感染同一真菌菌株，即可確診。

1.3真菌分離及培養(yǎng) 將來自口腔分泌物、痰液、血液、尿液、腹腔引流液、糞便培養(yǎng)及其他體液分泌物等不同部位和不同類型的標本接種于科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上，于35℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h；按常規(guī)方法進行真菌菌株的鑒定，將分離得出的真菌菌株接種于科瑪嘉顯色平板，根據(jù)顯色平板顯示顏色判別真菌種類：熱帶假絲酵母菌顯示為藍灰色鐵藍色，白色假絲酵母菌顯示為翠綠色，光滑假絲酵母菌顯示為粉紅色、模糊與紫色，克柔假絲酵母菌為有微毛菌落較大，其他酵母菌多顯示為白色，并結合Api20CAU半自動鑒定條(法國生物梅里埃公司生產)進行鑒定〔3〕。

1.4質控菌株 熱帶假絲酵母菌(ATCC750)、白色假絲酵母菌(ATCC10231)、近平滑假絲酵母菌(ATCC22019)、光滑假絲酵母菌(ATCC90030)〔4〕。

1.5藥敏試驗 嚴格按照ATB Fungus2真菌藥敏操作說明書進行規(guī)范操作；藥物有伏立康唑、兩性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑等〔4〕。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1真菌菌群種類分布及構成 共分離125株真菌菌株，其中合并2株真菌感染42例，合并3株真菌感染9例。其中熱帶假絲酵母菌數(shù)量最多，共79株(63.2%)，其他真菌株數(shù)依次為白色假絲酵母菌29例(23.2%)，光滑假絲酵母菌7例(5.6%)，克柔假絲酵母菌4例(3.2%)，近平滑假絲酵母菌6例(4.8%)；差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2真菌感染部位及株數(shù)分布 發(fā)生真菌感染株數(shù)最多的部位為呼吸系統(tǒng)42株(33.6%)，其他依次為消化系統(tǒng)29株(23.2%)，腹腔19株(15.2%)，胸腔10株(8.0%)，血液系統(tǒng)(8.0%)，泌尿系統(tǒng)8株(6.4%)及中樞神經系統(tǒng)7株(5.6%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3抗真菌藥物耐藥性 對抗菌藥物總的耐藥性最高的為伏立康唑(55.1%)，對其他藥物耐藥性由高到低依次為兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑和伊曲康唑，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 分離真菌對抗真菌藥物耐藥性(%)

與其他藥物比較：1)P<0.05

3 討 論

SAP早期多為單一細菌感染，但近年來真菌感染率在其后期全身感染期呈上升趨勢，Isenmman等〔5〕報道合并真菌感染SAP的發(fā)生率達24%；膽源性、血源性、腸黏膜屏障的損傷或經內鏡逆行胰膽管造影等可能是SAP并發(fā)真菌感染的發(fā)生機制和途徑〔6〕。

SAP并發(fā)真菌感染的病原菌各研究報道并非一致，與其研究報道中心單一及地區(qū)差異關系較大。據(jù)統(tǒng)計，真菌感染中，以白色念珠菌、酵母菌、隱球菌和曲霉菌等為主，湯可立等〔7〕回顧性分析總結250例并發(fā)真菌感染SAP患者中31例合并念珠菌感染，且其病死率為84%。本研究提示真菌感染患者情況復雜，且往往出現(xiàn)真菌與細菌、真菌與真菌混合交叉感染。

SAP患者腸道真菌數(shù)量在使用抗生素6 d后明顯增加并開始出現(xiàn)移位，9 d后腸道真菌移位到肺、胰及腸系膜組織等，同時這也是SAP 并發(fā)真菌感染的重要原因之一〔8〕。

預防性使用抗真菌藥物可有效減少真菌感染的發(fā)生，因此藥敏試驗在診治SAP并發(fā)真菌感染中至關重要，應根據(jù)病原學藥敏結果給予合理抗真菌藥物〔9〕。本研究表明對確診為SAP，且可疑真菌感染的臨床表現(xiàn)者，應預防性給予抗真菌治療；定期反復行引流液、血液、咽拭子、尿、大便等的真菌涂片和培養(yǎng)檢查；盡量避免長期應用廣譜抗菌藥物，根據(jù)藥敏結果選擇敏感性高的抗真菌藥物；動態(tài)監(jiān)測胰周感染壞死情況，及時行壞死病灶清除及膿腫切開引流術；盡早使用腸內營養(yǎng)，促進腸道功能恢復，保護腸黏膜屏障；在各種留置導管等操作中嚴格執(zhí)行無菌操作〔10〕。

4 參考文獻

1常廷民.重癥急性胰腺炎并發(fā)感染的相關危險因素研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2013；23(9)：2067-9.

2郭玉峰，余 淼，張國營，等.重癥急性胰腺炎合并深部真菌感染高危因素分析〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2012；26(5)：516-7.

3Lehocky P，Sarr MG.Early enteral feeding in severe acute pancreatitis：can it prevent secondary pancreatic (super) infection〔J〕.Dig Surg，2010；17(6)：571-7.

4文 禮，趙 龍，金 濤，等.重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的臨床特點〔J〕.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2010；16(2)：148-51.

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6Gloor B，Muller CA，Worni M，etal.Late mortality inpatients with severe acute pancreatitis〔J〕.Br J Surg，2011；88(7)：975-9.

7湯可立，石承先.氟康唑預防重癥急性胰腺炎真菌感染32例〔J〕.世界華人消化雜志，2010；18(15)：1608-11.

8Swaroop VS，Chari ST，Clain JE.Severe acute pancreatitis〔J〕.JAMA，2014；291(23)：2865-8.

9朱桂麗.重癥急性胰腺炎合并真菌感染的臨床分析〔J〕.中國臨床研究，2013；26(7)：664-5.

10Kochhar R，Noor MT，Wig J.Fungal infections in severe acute pancreatitis〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2011；26(6)：952-9.