超聲定位下小切口修復陰莖折斷的臨床療效觀察

楊仕偉，王 亮,，黃一珂，刁思軍，羅鵬偉

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川瀘州 646000；2.成都軍區總醫院泌尿外科，成都 610083)

陰莖折斷也叫閉合性陰莖海綿體破裂，是一種少見的男性外生殖器急性損傷，需急診處理。目前國內外學者主張陰莖折斷首選手術治療，可早期恢復陰莖功能，并能減少并發癥。傳統術為近冠狀溝環形脫套式切口，該術式可以同時探查兩側陰莖海綿體及尿道情況，充分清除血腫，但手術創傷較大，術后陰莖水腫明顯、恢復較慢、住院時間較長。近年也有學者應用小切口術式，但病例數均較少[1]。本文采用彩色多普勒超聲定位下小切口陰莖海綿體白膜修復術治療陰莖折斷患者，術后恢復效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 成都軍區總醫院自2008年1月至2017年2月共收治陰莖折斷患者16例，年齡21.0～58.0歲，平均37.2歲，已婚12例，未婚4例。發現外傷后陰莖疼痛、腫脹2.0～13.0 h就診，平均6.4 h。致傷原因：13例在性交時陰莖滑出陰道，撞擊于伴侶恥骨或會陰部，2例自慰時將陰莖過度扳曲折斷，1例外傷致陰莖折斷。臨床表現：均有明確的受傷史，患者及(或)伴侶突然聞及“啪”的響聲，突發陰莖局部疼痛，立即陰莖萎軟、淤血腫脹，無排尿困難、尿道口滴血。查體：陰莖皮下明顯淤血腫脹，皮膚呈青紫色，無包皮嵌頓，未見開放性損傷，伴或不伴陰莖遠端彎向健側，血腫突出處壓痛明顯，陰囊及會陰部皮膚未見淤血。急診行彩色多普勒超聲檢查示：陰莖海綿體、白膜連續性中斷，陰莖皮下低回聲或無回聲液性暗區，周圍軟組織腫脹(圖1)，均診斷為陰莖海綿體單側單處破裂，其中左側5例，右側11例。本組患者均未行海綿體造影、磁共振(MRI)及逆行尿道造影檢查。所有患者手術前均接受國際勃起功能(ⅡEF-5)評分，評估陰莖勃起功能，受傷前ⅡEF-5評分均大于21分。

圖1 彩色多普勒超聲檢查

1.2方法 16例患者均急診手術，入院后至術前陰莖損傷處局部冰敷，以減少血腫擴大，留置F18號尿管標示尿道位置，避免術中損傷尿道，在完成必要準備后，低位硬膜外麻醉下急診手術，采用彩色多普勒超聲定位下(縱行或橫行)小切口，長2～4 cm，逐層分離至白膜，紗布擠壓皮膚清除皮下血腫及淤血，找到白膜裂口后，用3-0 Vicryl縫線間斷縫合白膜及Buck筋膜，皮膚切口用4-0 Vicryl縫線間斷縫合，術畢用彈力紗布適度加壓包扎切口2～3 d，術后臥床休息，常規使用抗生素預防感染3～5 d；晚睡前服用戊酸雌二醇片 2 mg，直至切口愈合，預防夜間陰莖勃起；3～5 d后拔出導尿管；術后禁欲2個月。

1.3療效評估 手術療效從以下幾個方面評估：(1)陰莖外形有無彎曲畸形，觸診陰莖有無纖維化、結節、觸痛；(2)詢問勃起程度如何，有無勃起疼痛、性交障礙；(3)ⅡEF-5評分判斷陰莖勃起功能，將評分小于或等于21分定為勃起功能障礙；(4)詢問排尿是否通暢，有無尿線變細等并發癥。

2 結 果

15例彩超定位下順利找到白膜裂口，1例未發現白膜裂口，則轉近冠狀溝環形脫套式切口探查發現白膜破損，均手術成功。手術時間20～60 min，平均35 min；術中出血15～50 mL，平均36 mL；術后3 d陰莖水腫逐漸消退；住院3.0～6.0 d，平均4.8 d；術后3～5 d拔除導尿管，排尿通暢。出院后1～3個月返回醫院復查，陰莖外形恢復正常。隨訪6個月至1年，其中15例ⅡEF-5評分大于21分，1例為18分，仔細詢問得知，患者心理壓力大，對性生活恐懼、焦慮等，經過藥物、心理輔導治療，恐懼情緒消除后，性生活恢復正常。1例患者陰莖勃起時觸及結節，但無疼痛不適，不影響性交；其余無勃起疼痛，無排尿困難等并發癥。

3 討 論

陰莖折斷通常在陰莖勃起狀態時，突然受到鈍性外力作用下，使白膜破裂，常見于性交失誤、自慰[2]，其次為陰莖撞擊于硬物、外傷等。陰莖疲軟狀態下白膜厚約2 mm，當陰莖勃起時，白膜伸展變薄，其厚度約0.25 mm，彈性降低，脆性增加，此時受到強大外力作用下，白膜易破裂[3]，白膜破裂后，血液涌出，隨之陰莖萎軟、腫脹、皮膚青紫，血液在破裂口周圍形成較大血腫時，陰莖偏向健側，外觀呈“紫茄”狀。若白膜破裂合并Buck筋膜撕裂，血液可沿筋膜間隙蔓延至陰囊、會陰部，甚至下腹部。一般陰莖折斷的患者可自行排尿，若患者出現排尿困難、尿道口滴血或血尿史等癥狀，應考慮尿道海綿體損傷的可能[4]，可行尿道造影檢查明確。本組15例患者均在陰莖勃起狀態下發生折斷，只有1例外傷致陰莖折斷，均無尿道海綿體損傷。入院查體血腫均局限于陰莖，陰囊及會陰無淤血。PHILLIPS等[5]報道陰莖折斷多見于青壯年。這可能與青壯年處于性活躍期且活動較劇烈有關。若治療不及時，會給患者帶來嚴重痛苦，甚至影響患者的性功能、排尿功能等，因此這些患者的治療至關重要。

本病診斷并不困難，一般根據患者病史、癥狀及體征可確診，陰莖血腫需要將陰莖折斷與陰莖背靜脈損傷鑒別，二者都表現為陰莖腫脹、青紫，陰莖背靜脈損傷未發生白膜撕裂，患者未聞及“啪”的聲音，無明顯疼痛感，醫師經病史詢問、影像檢查可做出鑒別[6]。臨床中對白膜破裂口準確判斷依賴于影像檢查。陰莖海綿體造影可明確破裂部位，但此檢查是一種有創檢查，增加患者痛苦，造影劑外漏時可引起陰莖慢性炎性反應、異物反應，導致陰莖海綿體纖維化、結節等，同時，此檢查有輻射、繁瑣、費時等弊端，臨床中已較少應用[1]。MRI憑借對軟組織的高分辨率，對陰莖海綿體、尿道是否完整及白膜破裂口定位有很高的診斷價值，可區分白膜破裂、背靜脈破裂導致的血腫[7]，但MRI價格昂貴、費時，陰莖折斷多見于夜間急診，多數醫院受條件限制，夜間不能完成MRI檢查，故在臨床中也較少使用。彩色多普勒超聲檢查對軟組織有較高的分辨率，陰莖折斷彩超圖像表現為陰莖深筋膜與白膜間低回聲、混合回聲的血腫，陰莖海綿體、白膜連續性中斷，可清楚顯示白膜破裂位置、損傷程度，也可測量血腫大小及范圍，陰莖背靜脈破裂的彩色超聲圖像白膜回聲正常，僅皮下血腫，且彩色多普勒超聲檢查無創、簡單、易行、價廉，在臨床中廣泛應用，是陰莖折斷首選的影像檢查[8]。本組患者均急診行彩色多普勒超聲檢查，診斷為單側單處陰莖海綿體斷裂，尿道海綿體未見明顯異常。

陰莖折斷治療分為保守治療、手術治療。保守治療包括服用雌激素抑制勃起、抗生素預防感染、局部加壓包扎、先局部冰敷后熱敷、臥床休息、留置導尿管等。AMER等[9]報告保守治療并發癥較高，包括血腫繼續擴大、陰莖彎曲、性功能障礙、陰莖海綿體纖維化、疼痛性結節等。手術治療的要點是恢復連續性、清除血腫、徹底止血、預防感染。

陰莖折斷的手術傳統治療采用近冠狀溝處環形脫套切口術式，該術式清除血腫徹底，并利于探查兩側陰莖海綿體及尿道海綿體，對破裂口的遺漏較少，合并尿道損傷時，可同時修復尿道。但創傷較大、手術時間較長、術后水腫嚴重，住院時間較長，會增加患者的心理負擔。為減少創傷，近年來有學者嘗試局部小切口治療，但觀察的病例數較少。該術式關鍵在于定位陰莖損傷部位，白膜破裂部位判斷可通過以下幾種方法：陰莖彎曲或血腫最突出處、陰莖獨立包塊處、海綿體造影、MRI、彩色多普勒超聲檢查等。具有創傷小，手術時間短，術后水腫輕、恢復快等優點，但切口小，加大了顯露白膜破裂口難度，對血腫清除不利。陰莖折斷多為單側陰莖海綿體白膜破裂，合并尿道損傷的少見[10]，故認為單側陰莖損傷者的手術可選擇局部小切口。本組16例均彩超明確診斷為陰莖單側單處海綿體破裂，采用彩超定位下局部小切口修補陰莖海綿體、白膜裂口。15例順利找到白膜裂口，1例轉近冠狀溝環形脫套切口，均手術成功。手術時間20～60 min，平均35 min，低于報道的近冠狀溝環形切口手術時間50 min[11]。術中出血15～50 mL，平均36 mL，明顯小于國內報道的術中出血70 mL[12]。術后住院3.0～6.0 d，平均4.8 d，較報道的術后7.1 d出院短[13]。術后隨訪，1例出現短暫的勃起功能障礙，對患者進行心理輔導及藥物治療后，性生活逐漸恢復正常；1例患者陰莖勃起時觸及結節，但患者無疼痛不適，不影響性交。長期隨訪顯示，其余患者未發生陰莖彎曲畸形、性功能障礙、陰莖海綿體纖維化、疼痛性結節、排尿困難等并發癥，取得較好效果。

陰莖折斷是泌尿外科中少見的急癥，臨床醫生一般依據患者病史及體征可做出診斷，手術方式的選擇可綜合患者臨床表現、彩色多普勒超聲檢查決定。筆者的經驗認為，對受傷時間短、血腫局限于陰莖、超聲明確診斷為單處白膜破裂，且不合并尿道損傷患者，可采用超聲定位下小切口修復白膜。該術式創傷小，術后陰莖水腫輕，恢復快，并發癥少，能減輕患者心理壓力，可取得滿意效果。

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