創(chuàng)傷性腸破裂術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的保守治療效果觀察

黃建華，向桂華

臨床上一般都是由于腹腔感染、腹膜炎造成的創(chuàng)傷性腸破裂、挫裂傷者、伴發(fā)腸系膜破裂等情況，而且會(huì)出現(xiàn)各種程度的出血情況。一般情況下都是進(jìn)行抗休克和急診的臨床治療方式。術(shù)后出現(xiàn)早期炎性腸梗阻（EPIS）是腹部手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)人群在腸破裂患者中。根據(jù)相關(guān)調(diào)查[1]，一般在腸破裂手術(shù)后4周內(nèi)，多會(huì)出現(xiàn)早期炎性腸梗阻情況，發(fā)生率在0.69%～1.4%范圍內(nèi)，進(jìn)行腸破裂吻合手術(shù)之后出現(xiàn)該癥狀的幾率是8.4%～10.7%,比腸梗阻發(fā)病情況高[2]。而且由于早期炎性腸梗阻和其他的腸梗阻是不同的，所以治療方式也是不同，一般使用比較多是保守治療方法，該治療方式可以減少對(duì)機(jī)體的傷害。本次選本院在2015年3月～2016年4月收集的80例創(chuàng)傷性腸破裂術(shù)后出現(xiàn)早期炎性上梗阻患者作為研究對(duì)象，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究均選擇本院在2015年3月～2016年4月收治的80例患者，均符合創(chuàng)傷性腸破裂術(shù)后早期炎性腸梗阻患診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中女24例，男56例；年齡18～72歲，平均（45.7±7.6）歲；炎性腸梗阻手術(shù)發(fā)生了有4～12 d，平均（6.5±1.4）d。術(shù)后多部分患者有恢復(fù)腸蠕動(dòng)現(xiàn)象，比如：排便、排氣；但進(jìn)食之后有出現(xiàn)腸梗阻情況，主要表現(xiàn)為腹痛較輕、腹脹等；本次研究中有18例出現(xiàn)嘔吐癥狀，患者的腹部發(fā)生對(duì)稱性隆起情況，但是并未出現(xiàn)腸型或者腸蠕動(dòng)波，觸碰及患者的腹部出現(xiàn)較為不均勻的柔韌感，主要在患者的腹部切口部位周圍相對(duì)較為明顯。56例有輕度壓痛，沒(méi)有明顯的腹切口疼痛癥狀，并且叩擊患者腹部無(wú)實(shí)音；38例腸鳴音消失或減弱，無(wú)出現(xiàn)高調(diào)腸鳴音以及氣過(guò)水聲。存在低鉀血癥的患者有35例，低鈉血癥的患者有16例，有22例患者出現(xiàn)脫水癥狀，以及25例患者存在身體持續(xù)低熱、身體消瘦體質(zhì)量下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平持續(xù)增加、低蛋白血癥的臨床表現(xiàn)。對(duì)患者行腹部X線片，患者臥位平片檢查可以看到患者的小腸積氣和液平面，對(duì)患者行腹部CT檢查，可發(fā)現(xiàn)患者的腸道管壁出現(xiàn)增厚情況，并且腸管出現(xiàn)均勻性擴(kuò)張、且存在積液、積氣以及無(wú)顯影劑。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行保守治療，具體治療如下：①進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓：該治療方法是保守治療的基礎(chǔ)，它能夠減少腹脹情況的出現(xiàn)。②給予腸外營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)中心靜脈插管給予腸外營(yíng)養(yǎng)輸入，總熱能是20～30 kcal/（kg·d），其中脂肪乳劑提供30%～50%的熱能，然后給予葡萄糖液20%～50%，糖脂的比例是1～2∶1之后根據(jù)患者具體情況給予一定血漿蛋白，幫助低蛋白癥狀得到改善，從而消除患者腸壁水腫情況。直到患者腸梗癥狀得到緩解在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。③保證患者酸堿、水電解質(zhì)的平衡：定期對(duì)患者進(jìn)行血清電解質(zhì)、血?dú)獾葯z查，掌握患者機(jī)體情況，并給予針對(duì)性治療。④藥物治療：服用施他寧6 mg/d，進(jìn)行靜脈推注24 h。并給予靜脈注射地塞米松5 mg，1次/8 h，堅(jiān)持使用7～10 d。在給予預(yù)防腹腔感染的甲硝唑，有腹膜炎嚴(yán)重的，包括體溫、細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯比較高的，需要給予光譜抗生素。⑤對(duì)癥治療：如果患者腹部癥狀恢復(fù)的比較快，腸動(dòng)力功能比較差，需要給予1 mg新斯的明肌注，每天3次；如果腹脹得到緩解，腸鳴音比較活躍就給予溫鹽水、蓖麻油、蠟油等進(jìn)行灌腸，排除腸腔內(nèi)排泄物促進(jìn)腸道動(dòng)力恢復(fù)，并停止使用腎上腺皮質(zhì)素和生長(zhǎng)抑素。

1.3 手術(shù)指證 符合以下指標(biāo)的屬于保守治療失敗的：①經(jīng)過(guò)保守治療2周以上，沒(méi)有改善腸梗阻情況，或是癥狀加重；②腹痛、腹腔情況加重，并表現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀，白細(xì)胞和體溫技術(shù)均出現(xiàn)上升；③在治療中出現(xiàn)絞窄性腸梗阻情況。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)患者腹痛緩解和胃腸減壓時(shí)間、腹脹、排便和排氣時(shí)間等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。根據(jù)患者實(shí)際情況建立對(duì)應(yīng)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：就是在手術(shù)后7 d內(nèi)，腹痛和腹脹情況得到完全治愈，腸鳴音和影像學(xué)均完全恢復(fù)，排氣和排便功能正常，飲食正常；顯效：表示在7 d的保守治療后，腹脹和腹痛等癥狀逐漸消失，腸鳴音和影像學(xué)檢測(cè)沒(méi)有明顯異常，排氣和排便功能基本正常，飲食逐漸正常；有效：腹脹和腹痛等癥得到改善，腸鳴音和影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果得到改善，飲食沒(méi)有恢復(fù)正常；無(wú)效：進(jìn)行中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，在2周治療后并沒(méi)有得到改善或是出現(xiàn)死亡。其中總有效=治愈+顯效。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 本次研究的80例患者經(jīng)過(guò)保守治療后，其中治愈的有50例，顯效的26例，有1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，沒(méi)有死亡情況。治愈后的患者沒(méi)有出現(xiàn)腹痛和腹脹情況，在隨訪6～18個(gè)月期間，沒(méi)有復(fù)發(fā)情況，見(jiàn)表1。

表1 80例患者臨床治療效果分析[n（%）]Table 1 Analysis of the clinical efficacy of 80 patients[n(%)]

2.2 患者治療整體情況分析 80例患者在手術(shù)對(duì)患者排便和排氣時(shí)間、胃腸加壓時(shí)間、腹脹和腹痛緩解時(shí)間進(jìn)行記錄，見(jiàn)表2。

表2 患者治療整體情況分析（x±s，d）Table 2 Overall analysis of patients'treatment(x±s,d)

3 討論

3.1 EPISB0發(fā)病機(jī)制都是在患者經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔炎等癥狀之后，引起腸壁水腫或發(fā)炎等情況，最后形成動(dòng)力性的腸梗粘連癥狀[4]。在臨床EPISB0病理中，由于很多醫(yī)師對(duì)該疾病缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)于短期再次復(fù)發(fā)的癥狀，都會(huì)進(jìn)行再次手術(shù)，造成治療效果不佳。而且再次進(jìn)行手術(shù)會(huì)給本來(lái)就脆弱的腸管造成傷害，提高術(shù)后腸瘺或是切除腸道等情況的發(fā)生。根據(jù)很多專家的研究[5-8]，對(duì)于EPISB0病理進(jìn)行保守治療效果會(huì)更好，一般在出現(xiàn)持續(xù)性的腸梗阻情況采取這種方式治療，會(huì)大大改善患者臨床癥狀。本次對(duì)80例該病癥患者進(jìn)行保守治療，主要采取的治療方法是腸外營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸道減壓、給予腎上腺皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)抑素、水電解質(zhì)平衡治療等，經(jīng)過(guò)2周后的治療，大部分患者情況得到改善，只有1例患者還存在持續(xù)性的腹痛癥狀，在進(jìn)行手術(shù)治療后得到緩解。本次研究的治療效果總有效率94.3%，說(shuō)明對(duì)創(chuàng)傷性腸破裂術(shù)后早期炎性腸梗阻患者進(jìn)行保守治療臨床效果非常好。

3.2 保守治療效果臨床醫(yī)學(xué)共有相關(guān)研究對(duì)EPISB0病理的認(rèn)知程度較為不足，在手術(shù)治療后短期由于出現(xiàn)腸梗阻癥狀，過(guò)早的再次進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致治療成效并不良好。絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于EPISB0病癥使用保守治療是首選手段。一旦治療成效較差時(shí)再行手術(shù)治療，可以有效的提升患者的治療預(yù)后成效。而對(duì)于EPISB0來(lái)講，通常保守治療的時(shí)長(zhǎng)要超出其他類型腸梗阻病癥。再手術(shù)治療也并不能根源治療梗阻情況，反而會(huì)在一定程度上損傷了患者的腸管，很大可能性導(dǎo)致腸萎情況的發(fā)生。在本次研究中通過(guò)給予80例患者行保守型治療，在治療2周之后給予臨床治療評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)只有1例患者出現(xiàn)了持續(xù)性的腹痛情況，并且病癥加重，伴隨出現(xiàn)廣泛性腹膜炎，行手術(shù)治療后病癥有所緩解。本次研究的保守治療患者，整體有效率是94.3%，均正常出院，有進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

3.3 保守治療體會(huì)：①對(duì)于早期炎性腸梗阻患者持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓可以有效緩解患者癥狀，在臨床治療中可以給予藥物注入進(jìn)行胃腸減壓，主要注入規(guī)格為50 ml的液狀石蠟，按照早晚各1次/d的治療頻次，能夠有效改善患者腸蠕動(dòng)。或者使用規(guī)格為200 ml的大承氣湯注入患者胃管，同樣按照早晚各1次/d的治療頻次。②可以依照患者的具體情況，來(lái)適當(dāng)?shù)尼槍?duì)性延長(zhǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，盡可能的維持患者的承受營(yíng)養(yǎng)量可以達(dá)到半量以上的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)影響，能夠有效改善患者飲食。③使用生長(zhǎng)抑素可以減少患者消化液分泌，減少炎性滲出，緩解腹脹。④由于早期炎性腸梗阻病癥是臨床醫(yī)學(xué)中，腹腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥，可以通過(guò)采用激素的方法有效的減輕患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，也可以根據(jù)患者的實(shí)際病癥治療情況，來(lái)持續(xù)1周左右的治療時(shí)長(zhǎng)來(lái)逐漸的減少藥量直至停藥。⑤當(dāng)腸梗阻病癥發(fā)病之后，患者的腸管道蠕動(dòng)性能較差，會(huì)出現(xiàn)滯留消化液的情況，患者的病菌繁殖也出現(xiàn)異常，與此同時(shí)患者的腸道管壁水腫也會(huì)導(dǎo)致其屏障功能有所下降，很大程度會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的抑制移位，因此通常在重視具體的用藥方法情況下，使用抗厭氧菌藥物比如甲硝唑藥物進(jìn)行治療。

綜上所述，對(duì)創(chuàng)傷性腸破裂術(shù)后出現(xiàn)早期炎性腸梗阻的患者進(jìn)行保守治療，能夠得到更好的治療效果，值得在臨床推廣。

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