甲狀腺腺葉切除治療單側甲狀腺腫塊82例療效觀察

沈葉，陶利華，單遠洲

(上海交通大學附屬第六人民醫院南院普外科，上海 201499)

甲狀腺腫塊是甲狀腺病變最為常見的臨床表現，其發病率高達4%～7%，且隨著B超檢查的普及，其發病率逐年升高[1]。甲狀腺腫塊以頸前單發或多發結節為主，可出現壓迫癥狀，或伴有甲狀腺功能改變。目前臨床上以外科治療為主，以往多根據腫塊性質采用甲狀腺部分切除術、次全切除術、全切除術及腺葉切除術的方式進行手術治療。由于術前腫塊定位較為困難，且不同的術式造成的術后并發癥及對機體的危害亦不同[2-3]。因此，在保證徹底清除病灶的基礎上，選擇合理的手術方式，可以有效的保護患者正常功能，對甲狀腺腫塊的手術效果也至關重要[4-5]。本研究采用前瞻性設計，對單側甲狀腺腫塊患者分別采用甲狀腺腺葉切除術、部分及次全切除術，探討不同術式對療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015年1月上海交通大學附屬第六人民醫院南院普外科收治的164例需手術治療的單側甲狀腺腫塊患者，并由同一外科醫師主刀。入組標準：①以頸前有腫塊為病因就診，可觸及或彩超提示單側甲狀腺腫塊，并經細針穿刺抽吸活組織檢查(FNAB)確診。②排除頸側區有淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺功能異常(甲亢或甲減)、甲狀腺手術史、亞急性甲狀腺炎、腎上腺皮質功能減退、心肝腎重要器官有嚴重疾病者及術中快速病理為惡性而對側腺體需同期處理者。③研究設計經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理學委員會審批，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。其中男58例，女106例，年齡范圍29～76歲，年齡(51.7±10.6)歲；病程范圍1～29個月，病程(14.7±3.9)個月；病理類型：結節性甲狀腺腫109例，甲狀腺腺瘤32例，橋本甲狀腺腫12例，甲狀腺乳頭狀癌11例；結節大小1.0 cm×0.50 cm～4.5 cm×7.5 cm。按照手術方式的不同，將患者分為腺葉切除組(甲狀腺腺葉切除術)和腺部分切除組(部分切除術和次全切除術)，各82例。兩組患者的性別、年齡、病程及病理類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術方法

1.2.1腺葉切除組 采用甲狀腺葉切除術治療，選擇全身麻醉，患者取仰臥位，頭后仰充分暴露頸部，于頸前部切開4～8 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離皮瓣，切開頸白線，分離頸前肌群，顯露甲狀腺。緊貼腺體真被膜切斷結扎甲狀腺中靜脈及上、下極動靜脈，將甲狀腺腺體向內側牽拉，游離顯露喉返神經，避免損傷喉返神經及周圍血供，切斷甲狀腺外側韌帶，將甲狀腺腺體游離至峽部予離斷，完整切除甲狀腺葉。術中，原位保留甲狀旁腺，保護其血液供應，創面放置引流管。切除病變組織送術中快速病理學檢查，若為甲狀腺癌則加行中央區淋巴結清掃，術后常規送病理學檢查。

1.2.2腺部分切除組 采用甲狀腺次全切除術或部分切除術治療，其麻醉方式、手術環節同腺葉切除組，但至顯露腺體后直接用超聲刀在腺體內切割，次全切除術保留甲狀腺背側的腺體組織和包膜，部分切除術僅切除病變部位的甲狀腺組織，術中不游離顯露喉返神經及甲狀旁腺，此處不再贅述。

1.3觀察指標①手術療效指標及并發癥：記錄患者手術時間(剔除等待術中快速病理檢查和部分甲狀腺癌加做中央區淋巴結清掃的時間)、術中出血量及術后住院天數，以及術后出現聲音嘶啞、出血、永久性甲狀旁腺及甲狀腺功能低下等并發癥的情況。②血鈣水平：分別測于術前及術后30 d隨訪時復查，清晨空腹抽血檢測血鈣水平，血鈣參考范圍為2.08～2.60 mmol·L-1。甲狀腺功能：分別于術前及術后1年隨訪時復查游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)，甲狀腺功能參考范圍FT3 3.8～6.0 pmol·L-1，FT4 7.5～21.1 pmol·L-1，TSH 3.4～5.6 μIU·mL-1。③預后指標：記錄患者是否有二次手術的情況，及術后12個月復查甲狀腺結節的復發情況。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

2.1兩組患者手術相關指標比較與腺部分切除組比較，腺葉切除組患者手術時間明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組術中出血量、術后24 h引流量及術后住院天數均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后甲狀旁腺及甲狀腺功能及術后近期并發癥比較兩組患者術前血鈣均在正常值范圍，術后第30天，基本恢復至術前水平，與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。剔除甲狀腺乳頭狀癌需抑制TSH外，兩組患者術后每日均予小劑量左甲狀腺素鈉12.5 μg或25 μg 口服，并根據術后甲狀腺功能恢復情況逐漸減量至術后3～6月停止服藥，予術后12月復查甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)，較術前均無明顯甲狀腺功能減退癥狀出現，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。腺葉切除組術后聲音嘶啞1例，腺部分切除組術后聲音嘶啞1例、出血1例，兩組均未見永久性甲狀旁腺功能低下。兩組并發癥比較均差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組術后隨訪結果比較①腺葉切除組和腺部分切除組患者中分別有5例、6例術中快速定性為良性但術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。腺葉切除組5例未行再次手術，因未行中央區淋巴結清掃而予密切隨訪及TSH抑制，隨訪至今未見局部復發；腺部分切除組6例于術后行二次殘余甲狀腺切除加患側中央區淋巴結清掃；②術后12個月復查B超，腺葉切除組術后無甲狀腺結節復發，腺部分切除組術后殘余甲狀腺發現大小不等結節者達15例。腺葉切除組二次手術率、結節復發率顯著低于腺部分切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

甲狀腺結節以良性居多，部分可出現惡變，惡性率約為 6%～25%[6-7]，而術前對結節的定性較為困難，目前對此類患者的手術治療爭議焦點在甲狀腺切除的范圍。臨床醫生通常采用甲狀腺部分切除術或次全切除術，但仍有少數患者在術中快速病理判斷為良性結節，而術后常規病理為惡性[8-9]。因此，單純腫塊摘除可能導致甲狀腺癌漏診漏治，引起癌灶組織殘留而致術后局部復發，需再次手術，不僅增加了患者的痛苦，還會因首次手術導致解剖結構破壞和組織粘連而增加二次手術難度[10]。對于局限于單側的多發良性腫塊，局部的切除或次全切除，也無法保證手術的徹底性，術后往往會有腫塊的殘留。目前越來越多的研究主張，對于甲狀腺腫塊應當摒棄單純的結節切除，至少應行單側腺葉切除術，但術后對側腺葉的體積及其功能是否存在代償性變化尚存在爭議[11-12]。目前，國內報道甲狀腺腺葉切除術后甲狀腺功能低下的發生率為1.7%～45.0%[13]。本研究結果顯示，行一側甲狀腺腺葉切除術后一年甲狀腺功能也未受影響，說明剩下一側的甲狀腺葉可完全代償而不影響甲狀腺功能。

表2 兩組患者手術相關指標比較

表3 兩組治療前后甲狀旁腺及甲狀腺功能比較

注：FT3為游離三碘甲狀腺原氨酸，FT4為游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素；a為剔除5例，b為剔除6例，均為因術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌需口服左甲狀腺素鈉患者

表4 兩組術后隨訪結果比較/例(%)

注：aFisher確切概率法

有研究報道甲狀腺腺葉切除術喉返神經損傷發生率為2%～6%，本研究腺葉切除組發生暫時性聲嘶僅1例，且術后1月恢復，說明只要嚴格遵循切斷真假包膜間分離的精細化手術操作原則，可有效避免喉返神經損傷[14-15]。

本研究腺葉切除組患者血鈣、FT3、FT4、TSH均在術后一段時間內恢復至正常范圍，與腺部分切除組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明單側甲狀腺葉切除術具有較好的安全性，一般不會對甲狀腺及甲狀旁腺功能造成影響。單側甲狀腺葉切除術后對側甲狀腺功能在術后一段時間會起到代償作用；腺葉切除組未發生永久性甲狀旁腺功能低下也得益于手術精細化操作對甲狀旁腺的保護，再者即使該側的2個甲狀旁腺均被誤切，術后對側的甲狀旁腺也能起代償作用。當然，考慮到患者今后對側正常甲狀腺組織可能再發腫瘤需再次手術，首次單側甲狀腺手術時甲狀旁腺的誤切還應當盡量避免。

本研究腺葉切除組甲狀腺腺葉切除術較腺部分切除組部分切除或次全切除手術在時間上有所增加，是因為增加了喉返神經以及對甲狀旁腺的游離，但并未增加術中出血量、術后引流量、術后住院天數，究其原因，甲狀腺腺葉切除的術式增加了對腺葉周圍血管組織的精細處理而使腺葉切除組患者無術后出血發生。

次全切除術或部分切除存在不徹底的可能，本研究中，腺部分切除組共有6例因術中快速病理定性為良性但術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌而接受再次手術，由于腺葉切除組5例已行腺葉切除，因未行中央區淋巴結清掃而予密切隨訪及TSH抑制，未再次手術，隨訪至今未見局部復發。術后6個月復查腺葉切除組結節復發率顯著低于腺部分切除組(P<0.05)，表明甲狀腺腺葉切除術可避免遺留該側隱形病變，確保局部不復發。本研究認為，甲狀腺腺葉切除術較部分切除術及次全切除術有以下幾個方面的優勢：(1)對于局限于單側腺葉的腫塊，特別是多發腫塊行單側腺葉切除可實現病灶的徹底清除，且不對對側甲狀旁腺造成影響。(2)對于部分術中快速病理診斷為良性病變而術后常規病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌的患者,腺葉切除術后可暫不再次手術，密切隨訪，既減少了患者的痛苦也避免了再手術時因初次手術后局部組織炎癥水腫、瘢痕粘連等問題而對喉返神經和甲狀旁腺造成損傷。

綜上所述，預防性患側甲狀腺腺葉切除術明顯優于甲狀腺部分切除術和次全切除術，在保證手術治療的徹底性的同時，不增加手術并發癥的發生率，且對術后患者甲狀腺功能無明顯影響，可作為單側甲狀腺腫塊的常規術式，但術中需加強對喉返神經及甲狀旁腺的保護。

[1] 谷俊朝．甲狀腺疾病的診治技術進展[J]．國際外科學雜志，2013，40(2):137-138．

[2] 王會元，王曉輝，李非，等．結節性甲狀腺腫患者接受甲狀腺全切除術后的生活質量調查[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2013，20 (10):1122-1126．

[4] TOMODA C，ITO Y，KOBAYASHI K，et al．Subclinical hypothyroidism following hemithyroidectomy:a simple risk-scoring system using age and preoperative thyrotropin level[J]．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2011，73(2):68-71．

[5] 馬自強,丁士海,龐士勇.35例巨大良性甲狀腺腫手術治療探討[J].安徽醫藥,2015,19(9):1772-1773.

[6] 吳曉晴，李國喬，周與群．彩色多普勒超聲在甲狀腺結節良惡性鑒別中的價值[J]．安徽醫藥，2014，18(7)：1291-1293．

[7] 陳強,丁思勤,黃國增,等.單側甲狀腺腺葉切除聯合對側腫物切除或大部切除術與雙側甲狀腺大部切除術治療雙側結節性甲狀腺腫的效果比較[J].中國社區醫師,2017,33(18):29-30.

[8] 袁潛．甲狀腺全切除術治療110 例結節性甲狀腺腫的臨床研究[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(9)：1340-1341．

[9] 陳笑,肖暉,郁正亞.單側甲狀腺腺葉切除+對側腫物切除或大部切除術與雙側甲狀腺大部切除術治療雙側結節性甲狀腺腫的對比研究[J].中國醫學裝備,2017,14(2):53-55,56.

[10] 史良鳳，關海霞，李玉姝，等．術前血清促甲狀腺素水平與甲狀腺結節良惡性關系的研究[J]．中華內分泌代謝雜志，2010，26(3)：213-214．

[11] 張士彬．甲狀腺腺葉切除術治療甲狀腺結節的臨床效果觀察[J]．中國實用醫藥，2014，9(31)：79．

[12] 顧書成，管小青，吳驥，等．甲狀腺腺葉切除術治療甲狀腺結節的臨床研究[J]．中國普通外科雜志，2012，21(5):637-639．

[13] MOON HG，JUNG EJ，PARK ST，et al．Thyrotropin level and thyroid volume for prediction of hypothyroidism following hemithyroidectomy in an Asian patient cohort[J]．World J Surg，2008，32(11):2503-2508．

[14] 楊泳，張家衡，柯有力，等．甲狀腺良性結節患者單側腺葉切除術后血清甲狀腺激素的變化及其臨床意義[J]．疑難病雜志，2014，13(8)：855-856．

[15] 賈高磊,田志龍,高新寶,等.腔鏡甲狀腺腺葉切除術喉返神經的保護體會[J].中國微創外科雜志,2016,16(11):1006-1008,1012.