超聲內鏡引導下細針抽吸活檢診斷胰腺實性假乳頭狀瘤一例

劉勤芬，黃丹丹，占強，王輝

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院消化內鏡中心，江蘇 無錫 214023)

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas,SPTP)是一種較為罕見的胰腺腫瘤[1]，屬交界性腫瘤，易與胰腺神經內分泌腫瘤等其它腫瘤相混淆，造成誤診，超聲內鏡引導下細針抽吸活檢(EUS-FNA)的誕生，使EUS由單純的影像學解讀進一步提高到細胞病理學及組織病理學診斷的高度，本文通過報告一例EUS-FNA診斷胰腺實性假乳頭狀瘤，探討其診療過程。

1 臨床資料

男，50歲，2015年3月5日，患者因“反復右上腹痛1個月”入院，腹痛向右肩背部放射，間歇性發作。入院前行B超檢查：膽囊炎、膽囊結石。門診“慢性膽囊炎、膽囊結石”收入南京醫科大學附屬無錫市人民醫院肝膽外科。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹輕壓痛，肝脾肋下未及。入院后行腹部CT三期掃描：胰腺頸體部見稍低密度結節影，大小約30 mm×20 mm，邊緣見鈣化，增強后輕中度強化，診斷胰頸體部占位。腹部增強MRI：胰頸體部見斑片狀異常信號，大小約33 mm×21 mm。增強后動脈期呈輕中度不均性強化，延遲期呈不均勻性延遲性強化(圖1)。經術前討論，為進一步明確占位性質，3月16日超聲內鏡下在胃體掃查胰腺，在胰頸部見一低回聲團塊，邊界尚清，大小約13.7 mm×16.8 mm，毗鄰脾動脈、脾靜脈、門靜脈起始部，內見散在鈣化灶(圖2)。在超聲引導下順利行EUS-FNA，穿刺胰腺兩次。術中診斷胰頸部占位，疑似神經內分泌腫瘤。病理細胞學檢查：大小及形態較一致的卵圓形細胞，輕度異型，疑是內分泌細胞(圖3)。為明確診斷，排除手術禁忌后，患者及近親屬知情同意，于3月26日在全麻下行膽囊切除+胰腺探查術。術中探查見胰腺頸部及胰體部占位，脾靜脈及動脈受侵，于是行胰頸、胰體+脾切除術。術后病理示：胰腺實性假乳頭狀瘤(低度惡性)(圖4)。

2 討論

SPTP是一種較為罕見的胰腺腫瘤[1]，屬交界性腫瘤，具有潛在低度惡性，發病率低，好發于年輕女性。患者多無癥狀，當腫塊最大徑大于5 cm時，可能出現一些非特異性癥狀，如腹痛、腹脹、腹部不適、嘔吐、體質量減輕等。

臨床上最常用的影像學檢查有超聲、CT、MRI、內鏡超聲等[2]。CT和MRI等影像學檢查的胰腺實性假乳頭狀瘤定位診斷準確率高于腹部超聲，在本例中也得到證實。該瘤易與胰腺神經內分泌腫瘤相混淆。胰腺神經內分泌腫瘤的超聲特征一般為胰腺內圓形或類圓形低回聲音影，體積較小，邊界清，內部回聲均勻，周圍無淋巴結腫大。如腫瘤直徑大于3 cm，則邊界多欠清晰，內部回聲不均勻，并可見因局部壞死形成的無回聲區[3]。兩者超聲特征極為相似，故超聲檢查易誤診。所幸的是兩者首選的治療手段均為手術切除。

SPTP還需與以下疾病鑒別：(1)胰腺癌。胰腺癌男性多見，好發于40歲以上的中老年人，大多位于胰頭部，可出現梗阻性黃疸，腫瘤標志物癌抗原19-9(CA19-9)可升高。胰腺癌超聲檢查形態不規則，無包膜，有浸潤表現；內多為非均勻的實性回聲。(2)囊腺瘤。囊腺瘤好發于女性，漿液性囊腺瘤多見于頭頸部，黏液性囊腺瘤多見于體尾部，腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、CA19-9均正常。囊腺瘤超聲多表現為類圓形囊性無回聲，囊壁光整連續；內壁可附有突向腔內的乳頭狀結構，內部均以囊性為主，可見多少不一，厚薄不等的條帶狀分隔，隔帶及囊壁上可見斑點狀鈣化的強回聲[4]。(3)神經內分泌腫瘤，好發于中老年男性，超聲內鏡及病理表現又很相似，易造成誤診。增加穿刺次數獲得足夠的細胞或組織送病理學檢查，可增加胰腺穿刺術診斷的成功率。為了進一步明確胰腺腫瘤性質，我們行超聲內鏡檢查并胰腺穿刺。文獻報道胰腺實性假乳頭狀瘤的超聲特征，通常表現為邊界清楚、低回聲的囊實性病變[2]。超聲內鏡對胰腺腫瘤(尤其是最大徑大于3 cm的胰腺腫瘤)的診斷優于CT和MRI。有研究顯示，EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的敏感度和準確度均可達84%，特異度可達97%，并發癥發生率約為6.3%，且多為自限性[1]。本例再次證實EUS明顯優于腹部超聲。EUS對胰腺腫瘤有著特有的影像學表現，而且EUS-FNA獲取穿刺物做常規細胞學檢查，為胰腺腫瘤的診斷提供可靠依據。但是術前細針抽吸活檢技術本身的局限性常使病理醫生不能做出準確診斷，其細胞學表現與胰腺其他良性或低度惡性腫瘤有很多類似的表現，易誤診[5]。本例患者病理醫生給予疑似內分泌腫瘤的診斷也說明該腫瘤容易誤診。免疫組織化學檢查對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷和鑒別診斷具有重要意義，波形蛋白、神經元特異性烯醇化酶、CD10多呈彌散陽性，部分腫瘤細胞表達S100、角蛋白、嗜鉻蛋白A、突觸素[3]。

患者行EUS-FNA術后未出現不適癥狀，說明FNA是一種操作簡單、損傷小并且準確率較高的方法[6]。目前治療SPTP的首選治療方法是手術切除，術后預后良好。

總之，EUS-FNA的誕生，使EUS由單純的影像學解讀進一步提高到細胞病理學及組織病理學診斷的高度[7]。EUS-FNA作為一種微創性診斷技術正為越來越多的臨床醫師認可，在胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷上，其可基于影像學與細胞病理學兩方面信息，作出較全面的診斷，為臨床的下一步治療提供依據。

[1] 徐麗明，王少峰，唐文，等.超聲內鏡引導下細針穿刺確診胰腺實性假乳頭狀瘤一例[J].中華消化雜志，2014，34(12)：857.

[2] 宋禾，董明，周建平，等.胰腺實性假乳頭狀瘤臨床診治分析[J].中華普通外科雜志，2016，31(1)：1-3.

[3] 黃任祥，許岸高.超聲內鏡診斷胰腺神經內分泌腫瘤的研究進展[J].廣東醫學，2015，36(23)：3715-3717.

[4] 李吉昌，劉紹玲，石珊，等.胰腺實性-假乳頭狀瘤的超聲診斷與分型價值的探討[J].中華超聲影像學雜志，2005，14(7)：526-528.

[5] 寇曉霞，袁振剛，錢其軍.胰腺囊實性假乳頭狀腫瘤11例臨床病理分析[J].中華胰腺病雜志，2015，15(5)：336-337.

[6] 周莉，陳冰，馬廣貞，等.B超引導下細針穿刺細胞塊對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值[J].中國實用醫刊，2011，38(7)：40-41.

[7] 徐瑩，諸琦，孫蘊偉.內鏡超聲檢查術在胃淋巴瘤的診斷及分期中的應用價值[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(1)：53-55.