脈搏指示連續心排血量監測在急性心肌梗死合并心源性休克治療中的作用

黃業清，譚奕東，謝橋，羅紅偉，甘斌，黃伊明，羅毅灃，陳月城，馬恒巨

(貴港市人民醫院重癥醫學科,廣西 貴港 537100)

長期以來急性心肌梗死并發心源性休克的發生率基本維持在4%～8%，絕大部分的休克都是在發病48 h內發生的，其28 d住院病死率高達80%[1]，且臨床上各種類型的休克常常相互依存、相互影響，并可形成惡性循環，給臨床診斷和治療帶來困難[2]。本研究旨在通過脈搏指示連續心排血量監測(Pulse index continuous cardiac output，PICCO)指導急性心肌梗死并發心源性休克患者的臨床治療，通過監測患者24 h內的總輸液量、尿量、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)值、心臟指數(CI)、左心室射血分數(LVEF)、乳酸值(Lac)、氧合指數(PaO2/FiO2)及28 d病死率指標，觀察實行PICCO能否改善患者的血流動力學、組織灌注及氧代謝，縮短ICU住院時間。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2016年12月期間因急性心肌梗死合并心源性休克收住廣西貴港市人民醫院重癥醫學科(ICU)的患者60例，按入院時間先后分成對照組和觀察組，2014年6月至2015年6月入院符合納入標準的為對照組，行中心靜脈壓(CVP)測定后進行指導治療；共30例，2015年7月至2016年12月入院符合納入標準的為觀察組，行PICCO及CVP測定后進行指導治療，共30例。收集并記錄兩組患者在24 h內的總輸液量、尿量、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)值、心臟指數(CI)、左心室射血分數(LVEF)、乳酸值(Lac)、氧合指數(PaO2/FiO2)及28 d病死率指標。本研究已獲得廣西貴港市人民醫院醫學倫理委員會審核通過，每位患者或其近親屬對本治療方案、項目知情同意，并自愿參與。

納入標準：(1)急性心肌梗死診斷標準[3]：①胸痛持續時間≥30 min，符合心肌梗死胸痛的特點；②心電圖顯示至少兩個相關導聯ST段弓背向上性抬高，肢體導聯抬高>0.1 mV，胸前導聯抬高>0.2 mV；③血清酶學的改變符合心肌梗死的變化規律和(或)血清肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I升高≥正常值2倍。如有①或②和③兩條即可診斷。(2)心源性休克診斷標準[4]：①無低血容量下收縮壓<90 mmHg持續超過30 min，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓>90 mmHg；②無支持治療下CI≤1.8 L·min-1·m-2或有支持治療下CI≤2.2 L·min-1·m-2；③左室舒張末期充盈壓升高，肺毛細血管契嵌壓>18 mmHg。

排除標準：既往有風濕性心臟瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、心功能不全、嚴重肝腎疾病、阻塞性肺部疾病、急性或者慢性感染性疾病、惡性腫瘤、全身免疫性疾病的患者。

1.2研究方法

1.2.1治療方案 患者收入ICU后即按急性心肌梗死疾病予以常規的治療及護理：臥床吸氧、持續心電監護、鎮靜止痛、調整血容量、強化抗凝抗血栓、抗心律失常、抗心源性休克等治療，符合急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)時間窗的患者，行急診PCI治療。不符合急診PCI時間窗的患者入住ICU后行持續心電監護、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標監測。患者如出現急性呼吸衰竭，則采用氣管插管內呼吸機輔助通氣。記錄所有患者的24 h總輸液量、尿量、NT-proBNP值、CI、 LVEF、Lac、PaO2/FiO2及28 d病死率。

1.2.2PICCO置管方法 患者取仰臥位，以髂前上棘與恥骨結節連線的中內段交界點下方股動脈搏動處為穿刺點，消毒鋪巾，局部麻醉，持穿刺針沿穿刺點進針，見動脈血噴出后將導絲沿穿刺針插孔送入并退出穿刺針。再將導管引入股動脈后退出導絲，連接動脈測壓管及溫度探測接頭，將鎖骨下靜脈穿刺置管連接溫度探測接頭以進行脈搏指示連續心排血量監測。從中心靜脈置管處快速注入15 mL冰生理鹽水3次以行校正，做3次溫度稀釋心排血量測定，取平均值為校正值，每隔8 h校正一次，記錄每次校正后各參數值。

1.2.3PICCO指導治療 對照組入住ICU后行持續心電監護及深靜脈置管監測呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標并指導治療，觀察組在對照組基礎上加行股動脈置管及PICCO監測。用PICCO2儀器(德國PULSION公司，型號：PC8500)進行血流動力學監測，動態測定CI、血管外肺水指數(EVLWI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)、舒張末期總容量指數(GEDVI)并指導搶救治療，治療方案包括補充循環血容量、使用血管活性藥物、強心、利尿等。

2 結果

2.1兩組患者入院一般情況包括NT-proBNP、CI、LVEF、Lac 及PaO2/FiO2比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2與對照組相比較觀察組24 h后NT-proBNP值及28 d病死率均明顯降低，均差異有統計學意義(P<0.05),同時24 h總輸液量及尿量、CI及LVEF均明顯升高，均差異有統計學意義(P<0.05)，而Lac及PaO2/FiO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

急性心肌梗死合并心源性休克患者的病死率極高，治療中常需要使用強心、利尿等方式糾正心功能不全，適量輸液補充血容量才能維持各重要器官組織的有效灌注壓，但在臨床治療中實施難度較大。PICCO是一種新型且先進的血流動力學監測手段，該監測儀采用的是熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，主要通過分析動脈壓力波型曲線下的面積來獲得連續的心輸出量(PCCO)，并且可計算出胸內血容量(ITBV)、全心舒張末期容積(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等各種指標參數指導臨床治療[5]。目前，國內外越來越多的研究表明ITBV是一項可重復的、敏感的指標，并且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜壓(CVP)更能準確地反映心臟前負荷的有效指標[6]。通過PICCO提供的多項客觀指標參數可以及時調整臨床治療方案，進而有效維持患者器官組織的有效灌注壓和血流動力學的穩定[7]，其適用于急性心肌梗死并心源性休克患者的血流動力學監測，并對臨床治療有指導作用。本研究的結果顯示，兩組患者入院一般情況包括NT-proBNP、CI、LVEF、Lac 及PaO2/FiO2均差異無統計學意義，說明本研究所入選的病例具有可比性，可以作為實驗分組進行研究。與對照組相比較，觀察組24 h NT-proBNP值及28 d病死率均明顯降低,同時24 h總輸液量、尿量、CI及LVEF均明顯升高，提示根據監測指標指導，在合理補液及糾正心功能不全的治療下，冠狀動脈灌注更足，心臟功能可以得到更好的改善，有利于糾正心源性休克，從而降低患者病死率。同時，24 h后 Lac及PaO2/FiO2無明顯差別，提示PICCO并不能減少升壓藥物的用量。本研究結果與其它文獻報道類似[8-9]。

表1 入院時兩組一般情況資料對比

注：NT-proBNP為N-末端腦鈉肽前體、CI為心臟指數、LVEF為左心室射血分數、Lac為乳酸值、PaO2/FiO2為氧合指數

表2 治療24 h兩組各觀察項目結果對比

注：NT-proBNP為N-末端腦鈉肽前體、CI為心臟指數、LVEF為左心室射血分數、Lac為乳酸值、PaO2/FiO2為氧合指數

急性心肌梗死合并心源性休克患者，在控制液體攝入量與合理使用利尿劑糾正心功能不全中，PICCO能夠提供更加客觀準確的指標參數來指導臨床治療，或許能夠在控制液體攝入量以防止急性心力衰竭發生和積極補充液體以改善器官組織灌注壓的矛盾中，提供更加有效的解決方案。同時，PICCO具有傷口創傷小、數據監測準確、置管風險低、可復制性強的優點[10]。

綜上所述，PICCO在治療急性心肌梗死合并心源性休克患者時具有重要的指導作用，可以在早期改善血流動力學、組織灌注及氧代謝，從而降低急性心梗合并心源性休克患者的病死率。

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