穩定性咬合板在顳下頜關節盤前移位的臨床應用

佘小偉,盧爽,鄧末宏

(1.荊州市第一人民醫院口腔科 湖北 荊州 434000；2.湖北中醫藥高等?？茖W校,湖北 荊州 434020；3.武漢大學口腔頜面外科,湖北 武漢 430034)

關節盤前移位是顳下頜關節紊亂病中常見類型，臨床癥狀可以表現為關節彈響、疼痛、張口偏斜甚至張口受限等，咬合板的佩戴是其治療方法之一[1-3]。咬合板是一種可摘的矯治器，由硬質樹脂制作而成。咬合板種類繁多，其中穩定性咬合板是臨床上常用的咬合板，又稱為平面板、肌松馳咬合板，覆蓋全牙列，咬合面光滑平坦，在牙尖交錯位或正中關系位時與對牙廣泛、均勻接觸，無尖窩接觸，無非工作接觸。本研究對使用穩定性咬合板治療顳下頜關節盤前移位病例進行療效評價。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年12月荊州市第一人民醫院口腔科通過顳下頜關節許勒位片和關節上腔造影等臨床檢查確診為顳下頜關節盤前移位患者32例，臨床表現：顳下頜關節區疼痛、關節彈響或雜音、張口偏斜或張口受限等。而且患者無全身系統性疾病及代謝異常，無精神心理障礙，3個月內未接受過任何關于顳頜關節的治療且依從性良好。所有患者簽署了關于本次研究的知情權同意書；研究經荊州市第一人民醫院醫學倫理會審核批準。

1.2穩定性咬合板的制作制取上下頜印模，磨牙區打開2～3 mm，即患者正中咬合時，關節彈響正好消失的高度，一般不得大于息止頜間隙；蠟記錄并轉移咬合關系。本組病例均采用上頜咬合板，其主要是因為上頜固位良好，異物感較下頜小。咬合面的制作關鍵在于使咬合接觸呈點狀，接觸面盡量小，在其周圍形成一小的光滑平面，利于下頜在咬合板上均勻滑動；為減輕關節區壓力，只在前伸合時前牙區輕接觸；整個咬合板固位要穩定。

1.3咬合板的戴用通常全天24 h戴用，癥狀好轉后平時可不戴，只在進食和夜間戴用；待其癥狀消失后平時和進軟食可不戴，只在進硬食和夜間戴用；逐漸過渡到只在夜間戴用；最后只在出現應激性癥狀期間戴用。佩戴初期2～4周復診一次，后期可每月復診一次，療程6～8周。每次復診要由同一名醫師適時檢查并調整咬合面，保證上下頜骨關系穩定；并且還要適時通過影像學檢查了解髁狀突、關節間隙的改變，通常顳下頜關節盤前移位關節間隙X線表現為關節后上間隙變小，髁狀突常伴隨后移位[4](見圖1)。

1.4療效評價指標及標準本組患者均以治療后2個月行療效評估，以治療前后疼痛指數、關節彈響、張口度的改善以及主觀滿意度進行評估。所有檢查、問卷及評價均由同一人完成。疼痛的評價主要以可視模擬疼痛標尺(visual assess system，VAS)評估治療前后的疼痛程度[5]，即劃一條10 cm線段，左端代表無疼痛，為0分,右端代表最嚴重的疼痛，為10分，患者根據自己的疼痛感受作標記，醫生根據標記點進行量化；關節彈響是根據彈響聲音大小以百分數進行量化表示；張口度是根據上下中切牙切緣間距離測量患者主觀評價，分為有效、無效及加重3個等級。

圖1 32例顳下頜關節盤前移位治療前(A)和治療后(B)的X線片表現

1.5統計學方法本組數據應用SPSS 11.0軟件包進行統計分析，比較治療前后各項指標的差異采用配對比較的t檢驗，對治療療效進行評估。P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

穩定性咬合板治療前后疼痛指數、關節彈響以及張口度的比較，均表明前后相比差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

患者主觀評價：疼痛改善32例患者均評價有效，關節彈響和張口度的改善各有1例患者評價無效。

表1 顳下頜關節盤前移位32例穩定性咬合板治療療效

3 討論

咬合板是顳下頜關節紊亂病的一種可逆、保守的治療方法。咬合板的種類繁多，如：穩定咬合板、再定位咬合板、樞軸咬合板、軟彈性咬合板、合調位性咬合板、前牙咬合板等。每一種咬合板都有其特定的適應證，但在治療顳下頜關節紊亂病方面均有如下共性[6]：(1)分離上下頜，重建符合肌生理狀態下頜閉合型；(2)重新建立適宜的功能和狀態，減少異常肌活動，增強下頜開口反射，松弛升頜肌群，活躍降頜肌群；(3)減輕關節內壓力，重新協調關節結構，維持關節位置的穩定；(4)減少異常頜力；(5)心理暗示作用。

穩定性咬合板屬于全牙列接觸型，其臨床副作用甚小，臨床適應范圍廣泛。其制作上下頜均可，咬合板面與對頜牙功能尖呈點狀接觸，光滑，無尖窩鎖結作用，利于下頜調整位置以及功能的恢復[7]。導致顳下頜關節盤前移位這種盤-髁關系異常的因素有很多，如因素、關節負荷過重、關節解剖因素、不良姿勢等。穩定性咬合板通過改善關節-肌肉-咬之間的協調性，暫時改變下頜位置，增加關節盤后組織的適應性，減輕關節內壓力，髁突前移以適應前移位的關節盤，最終使得關節盤和髁突獲得一個良好的暫時性盤-髁關系[8-9]。但是如果關節盤前移位嚴重，導致關節盤變形，由于其盤后組織彈性回復能力有限，在咬合板的戴用、療程以及調整上就存在差異。

穩定性咬合板戴用后要適時復診，一旦盤后組織適應，應逐步磨掉咬合板，直至上下頜骨關系穩定，使得關節在已適應的纖維組織上正常的行使功能。使用療程6～8周，在緩解關節疼痛方面，本組患者全部有效，這主要與穩定性咬合板均勻的頜接觸消除了牙尖斜面對頜位的機械導向作用，下頜重新協調位置，關節結構趨于穩定有關；張口度的改善是由于戴用咬合板后，關節腔壓力減少，炎性粘連組織松解，從而改善張口。

穩定性咬合板佩戴后升高頜位垂直距離，神經-肌肉-咬合三者協調重新建立新的盤髁關系，前移位的關節盤組織得到適應或修復的機會，避免運動中的髁突與關節盤發生碰撞、擠壓產生彈響。如果半年后關節彈響癥狀仍存在，建議考慮其他治療方法，因為關節盤前移位的過程中，往往伴隨關節盤、滑膜、關節軟骨以及盤后組織的病理變化[10]，其中有的病理改變是難以恢復的，勢必就會影響關節盤的復位效果。因此在戴用咬合板的同時，配合使用一些其它輔助治療方法，更利于癥狀緩解。

通過對佩戴穩定性咬合板的患者隨訪檢查，術后X線片和關節造影復查發現髁狀突的位置發生前移，表明盤-髁位置在重新改建，其臨床癥狀也得到明顯改善。但是其遠期效果，仍需進一步觀察。

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