血清白蛋白在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的臨床意義

沈雅，韓明鋒

(安徽醫科大學阜陽傳染病臨床學院呼吸與危重癥醫學科，安徽 阜陽 236000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其中氣流受限是由有毒顆粒或氣體導致的氣道和(或)肺泡異常引起的[1]。近年來，隨著我國環境污染情況的加重及社會老齡化的出現，COPD的患病率及死亡率逐年增加。調查顯示我國40歲以上人群COPD的患病率為9.9%，其中男性為13.0%，女性為5.8%[2]。由于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者攝入少，消耗多，且合并多臟器受累，引起血清白蛋白(ALB)的合成、分解、代謝等途徑均受到影響，所以易發生和加重低白蛋白血癥。研究表明低白蛋白血癥嚴重損害器官的結構及功能，被認為是營養不良-炎癥反應綜合征的重要標志[3]。因此認識ALB對AECOPD患者病情嚴重程度及預后的影響，對其臨床防治具有重要的意義。本研究主要對ALB與AECOPD患者的關系進行探討，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據病例號采用隨機數字表法選取2016年4月至2017年4月安徽醫科大學阜陽傳染病臨床學院收治的AECOPD患者141例，其中男102例，女39例，年齡范圍49～87歲，年齡(66.4±8.1)歲，為AECOPD組；穩定期COPD患者56例，男性39例，女性17例，年齡范圍53～82歲，年齡(67.5±5.2)歲，為COPD組；同期健康體檢者42例，男性30例，女性12例，年齡范圍50～83歲，年齡(65.7±6.4)歲，為健康對照組；三組患者年齡、性別均差異無統計學意義(P>0.05)；AECOPD及COPD診斷符合COPD全球倡議(GOLD)2017標準[1]；健康體檢者均在我院行肺功能檢查提示第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)正常；排除支氣管哮喘、支氣管擴張、活動性肺結核、惡性腫瘤、肝腎疾病、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等可引起低白蛋白血癥及給予營養支持治療的患者；收集年齡、體質量指數、吸煙指數、ALB、總蛋白(TP)、前白蛋白(PAB)、抗菌素使用時間、住院總費用等指標；AECOPD中根據肺功能GOLD標準[1]分為GOLDⅠ級、GOLDⅡ級、GOLDⅢ級、GOLDⅣ級，根據血清白蛋白水平分為營養狀況良好組(≥35.0 g·L-1)，輕度營養不良組[(≥30.0～35.0) g·L-1]，中重度營養不良組(<30.0 g·L-1)[4]；按轉歸分為好轉組與死亡組。本研究中所有對象均自愿參加且已簽訂知情同意書，并經醫院倫理委員會批準通過。

1.2研究方法AECOPD住院患者于入院第二日清晨、COPD穩定期門診患者及健康體檢者于檢查當日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，離心后采用全自動生化分析儀(日立7600-020)測定血清ALB、TP、PAB水平。AECOPD患者入院后均予常規吸氧、抗感染、平喘、祛痰等對癥處理。肺功能測定采用我院肺功能儀CHEST AC-8800，所有檢測均由我科高年資醫師進行。

2 結果

2.1ALB、TP、PAB水平在AECOPD組、COPD組、健康對照組間的比較三組間ALB、TP水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，PAB水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。AECOPD組、COPD組中ALB、TP水平均較健康對照組降低，而AECOPD組ALB、TP水平又較COPD組降低，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組 ALB、TP、PAB水平比較

2.2ALB與AECOPD中各肺功能GOLD分級相關性分析AECOPD肺功能GOLD分級與ALB的總體相關指數為0.653(P<0.05)，GOLDⅠ級與GOLDⅡ級、GOLDⅢ級、GOLDⅣ級營養不良發生率分別為14.3%(2/14)、26.6%(17/64)、46.9%(23/49)、78.6%(11/14)，Ⅰ級與Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級與對應的ALB相關指數分別為0.142、0.638、0.864(均P<0.05)。AECOPD肺功能各分級與ALB具有相關性，GOLDⅠ級與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級與對應的ALB均有相關性。見表2。

表2 ALB與 AECOPD肺功能分級相關性/例

2.3年齡、體質量指數、吸煙指數、TP、ALB與AECOPD患者轉歸的相關性以AECOPD患者轉歸為因變量(好轉=0,死亡=1)，以年齡、體質量指數、吸煙指數、TP、ALB等因素為自變量，采用多因素logistic回歸分析后，結果顯示ALB、TP降低均是AECOPD患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 AECOPD患者轉歸的多因素logistic回歸分析結果

2.4AECOPD好轉組ALB水平與抗菌素使用時間、住院總費用的相關性分析ALB水平與好轉組抗菌素使用時間呈負相關(r=-0.796,P<0.05),見圖1；ALB水平與好轉組住院總費用呈負相關(r=-0.816,P<0.05),見圖2。

圖1 AECOPD好轉組抗菌素使用時間與ALB的相關性

圖2 AECOPD好轉組住院總費用與ALB的相關性

3 討論

COPD是一種呼吸系統常見的慢性消耗性疾病，常合并營養不良，嚴重影響著患者的肺功能及生活質量[5]。ALB通常被認為是反映全身營養狀況及慢性消耗性疾病嚴重程度的指標之一。大量研究表明，COPD患者低白蛋白血癥的發生率明顯增加。分析其主要原因有：(1)攝入減少。COPD患者多為老年人，由于牙齒脫落致咀嚼能力下降、疾病反復發作、睡眠質量差、心理負擔重，從而導致患者食欲下降，進食量減少。(2)消耗增多。COPD患者基礎代謝率及靜息能量消耗(REE)較正常人高，同時由于過度通氣、感染、焦慮等致機體分解、代謝增加，且患者長期處于應激狀態，脂肪動員慢，從而導致蛋白質大量消耗。 (3)多臟器功能障礙。COPD患者易合并肺動脈高壓，從而引起右心衰竭致多臟器淤血，其中胃腸道淤血可影響食物的消化吸收，肝淤血則會影響蛋白質的合成。(4)炎性介質作用。COPD急性加重期常合并炎性介質釋放，其中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、趨化因子等均可作用于肝細胞抑制白蛋白mRNA表達，導致白蛋白合成減少。

研究顯示，COPD患者中低白蛋白血癥的發生率為20%～60%[6]，而血清總蛋白降低一般與白蛋白減少相平行[7]，這與本研究中AECOPD組、COPD組ALB及TP水平較健康對照組降低相符。翟慶軍[8]等通過對503例COPD患者的低白蛋白血癥發生情況進行統計后發現，有177 例患者合并低白蛋白血癥(35.2%)，其中輕度低白蛋白血癥患者有 102 例(57.6%)、中度低白蛋白血癥患者有65例(36.7%)、重度低白蛋白血癥患者有10 例(5.7%)，也提示著COPD病人較健康人群更容易發生低白蛋白血癥。汪江等[9]對105例AECOPD患者及77例穩定期COPD患者的ALB水平進行分析后發現，穩定期COPD患者的平均ALB水平為(32.4±4.2) g·L-1，而AECOPD患者的平均ALB水平僅為(25.8±5.5) g·L-1，明顯低于穩定期COPD患者，與本研究結果也是高度一致的。于榮秀等[10]研究發現，AECOPD患者低白蛋白血癥發生率較穩定期明顯增加，這與本研究中AECOPD組ALB、TP水平較COPD組降低都是相符的，提示急性加重期患者更容易發生低白蛋白血癥。

我國杜友誼[11]通過對不同肺功能分級的AECOPD患者的營養情況進行分析后得出以下結論，隨肺功能級別的升高，患者的微型營養評定表(MNA)、體質量指數、ALB水平呈漸進性下降的趨勢，總體表現為負相關，本研究采用ALB作為營養狀況的評價指標，結果顯示隨著AECOPD患者肺功能GOLD分級的增加，營養不良的發生率也是增加的。且級別差異越大，與ALB的相關性越強，與上述研究結果是相符的。同時本研究發現GOLDⅠ級和Ⅱ級營養不良發生率分別為14.3%、26.6%，提示輕中度AECOPD患者也容易合并營養不良，因此對于輕中度患者進行早期營養支持同樣需要引起重視，這與鐘小寧等[12]對于COPD患者營養狀況的研究結果是一致的。馮上柏[13]研究證實對AECOPD患者進行營養支持治療后，其相關指標(體質量指數、TP、ALB、急性生理學和慢性健康評估Ⅱ評分)均有明顯改善，且住院時間及治療時間明顯縮短。因此，早期給予合理的營養支持對AECOPD患者至關重要。

越來越多的研究表明，營養不良往往會影響AECOPD患者的總體預后。劉新茹等[14]對于COPD合并呼吸衰竭應用無創通氣時營養支持的研究結果提示，營養不良與COPD患者的住院時間、再感染發生率及病死率有著密切的關系。馮曙平等[15]報道指出AECOPD患者ALB水平與住院時間呈負相關。國外Gunen等[16]對COPD患者病死率的主要影響因素進行統計后發現，ALB<25 g·L-1的患者6月、1年、2年及3年病死率分別為38%、63%、69%、78%，ALB在25～35 g·L-1的患者6月、1年、2年及3年病死率分別為27%、38%、45%、63%，而ALB>35 g·L-1的患者病死率分別為14%、16%、20%、23%，提示較低水平的ALB往往預示著患者的總體預后更差，急性加重持續時間更長、發生次數更多，同時也說明了ALB降低是與患者死亡相關的獨立危險因素。本研究通過對年齡、體質量指數、吸煙指數、TP、ALB與AECOPD患者疾病轉歸的相關性進行分析后發現，ALB、TP降低均是AECOPD患者死亡的獨立危險因素。由于本研究中AECOPD死亡組病例抗菌素使用時間及住院總費用的影響因素較多，會造成研究結果偏倚，故予以剔除。同時通過對好轉組ALB與抗菌素使用時間、住院總費用的相關性進行分析后發現，ALB越低，抗菌素使用時間越長，住院總費用越高，總體均呈負相關。

綜上所述，AECOPD患者ALB水平明顯降低，且與患者肺功能分級具有相關性，是AECOPD患者死亡的獨立危險因素，與好轉組抗菌素使用時間、住院總費用呈負相關，所以ALB可用于評估AECOPD患者病情嚴重程度及預后，對臨床治療具有重要指導意義。

[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 Report [EB/OL].(2016-11-16)[2016-12-09].http://www.goldcopd.org.

[2] 包鶴齡,方利文,王臨虹.1990-2014年中國40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析[J].中華流行病學雜志,2016,37(1):119-124.

[3] KALANTAR-ZADEH K，KILPATRICK RD，KUWAE N，et al.Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population:time dependency,longitudinal changes and population-attributable fraction[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2005,20(9):1880-1888.

[4] 張愛珍.醫學營養學[M].北京：人民衛生出版社,2009：360.

[5] 沈冰曉,姚智博,萬毅新.慢性阻塞性肺疾病與營養不良的關系[J].臨床肺科雜志,2014，19(11):2078-2080.

[6] BRUG J，SCHOLS A，MESTERS I.Dietary change,nutrition education and chronic obstructive pulmonary disease[J].Patient Education & Counseling,2004,52(3):249-257.

[7] 萬學紅,盧雪峰.診斷學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013：353.

[8] 翟慶君,李杰.慢性阻塞性肺疾病患者貧血、低蛋白血癥發病情況分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2017，25(9)：127-128.

[9] 汪江,楊亞東,佘秋芳,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床特征及相關因素分析[J].河北醫藥,2017,39(2):264-265.

[10] 于榮秀,張紅璇,廖火生.低清蛋白血癥與老年慢性阻塞性肺疾病患者臨床轉歸的關系[J].中國全科醫學,2009,12(10):827-828.

[11] 杜友誼.血清白蛋白表達與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預后的關系研究[J].醫學研究雜志,2014,43(8):136-139.

[12] 鐘小寧,何志義,李梅華.慢性阻塞性肺疾病患者的康復治療和營養支持治療[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(6):466-468.

[13] 馮上柏.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的營養支持治療[J].實用臨床醫學,2014,15(7):19-20.

[14] 劉新茹,李立群,劉颯,等.COPD合并呼吸衰竭應用無創通氣時營養支持[J].臨床肺科雜志,2012,17(9):1688-1689.

[15] 馮曙平,譚錦志.慢性阻塞性肺病急性加重期住院時間相關因素分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2007,21(8):582-583.

[16] GUNEN H,HACIEVLIYAGIL SS,KOSAR F,et al.Factors affecting survival of hospitalised patients with COPD[J].Eur Respir J,2005,26(2):234-241.