氨甲環酸腔內注射對股骨粗隆間骨折閉合髓內釘內固定潛在失血量的影響

夏國仁,李業海,劉慶

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院骨二科，安徽 合肥 238000)

老齡化進程的不斷加劇，加上社會醫療保障水平的不斷提高，使得老年人群的數量逐年上升。由于老年人運動協調能力的下降、骨質疏松等問題，以及大量交通工具的普及使用等各種環境因素，老年人群出現骨折的病例也逐年增加[1-2]，在這其中尤以股骨粗隆間骨折最為常見，目前臨床對此類骨折多采取手術治療為主，其中最常見的便是股骨近端髓內釘(InterTan)[3]，雖然股骨近端髓內釘具有創傷小和手術便捷等優點，但是相關文獻[4-6]都提及老年患者由于自身體質差，以及造血功能的減退，使得術后的潛在失血較為顯著，遠遠超過了手術的可見失血，并因此導致出現愈合遲緩、貧血等不利結局。為臨床尋找合適有效的減少手術潛在失血的措施，本院對在我院接受手術治療的股骨粗隆間骨折患者給予氨甲環酸治療，取得較為滿意的臨床效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料以2014年6月至2016年6月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院接受手術治療的100例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，分層隨機分為對照組和觀察組(各50例)，兩組患者在年齡、病程、體質量指數、骨折類型等差異無統計學意義。納入標準：(1)上述患者均經過影像學檢查并確認為閉合性骨折，并均具有髓內釘手術指證；(2)術前患者內、外源凝血功能正常，血紅蛋白(Hb)在80 g·L-1以上；(3)圍手術期無明顯肝腎功能異常；(3)骨折均能通過骨科牽引床閉合復位。排除標準：(1)術前止凝血功能異常，包括使用抗凝藥物者；(2)有血栓既往史或術前血管B超檢查有血栓；(3)同時排除嚴重感染、免疫系統疾病、嚴重心肝腎等疾病、惡性腫瘤以及嚴重精神疾病不能配合的患者等。所有患者均已告知并簽署知情同意書。該研究方案已經安徽醫科大學附屬巢湖醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2方法所有患者入院后均給予常規護理和治療，為保證結果具有可比性，所有患者手術均由我院同一副主任醫師進行主刀，患者均在全麻或硬膜外全麻狀態下完成髓內釘手術，其中對照組在手術擴髓后向腔內注射0.9%氯化鈉溶液250 mL，浸泡2 min后將髓腔內液體吸出，充分止血后逐層關閉切口；觀察組在手術擴髓后將2.0 g氨甲環酸(浙江金華康恩貝制造公司，批號DI1310008-1)溶于250 mL生理鹽水，向腔內注射。所有患者均使用同家公司提供股骨近端髓內釘內固定裝置，常規負壓引流，術后2 h內保持夾閉狀態，保證氨甲環酸作用完全發揮，引流管48 h內拔除，術后均給予相同的抗血液凝固、抗骨質疏松以及抗感染等常規治療。手術后連續3 d對所有患者均采集靜脈血進行血紅蛋白測定，如含量<70 g·L-1，則需要給患者進行輸血。

1.3評價標準[7]所有患者在入院以及手術前后均進行血常規檢查并記錄血紅蛋白(Hb)和血細胞比積(Hct)，并應用Gross線性方程計算總失血量[8]。其中術前血容量(BV)=k1×身高3(m3)+k2×體重(kg)+k3，男性k1=0.367，k2=0.032，k3=0.604；女性k1=0.356，k2=0.033，k3=0.183。總失血量=BV×(術前Hct-術后Hct)/術前Hct；可見失血量=術中出血量+術后引流量；術后潛在失血量=總失血量-可見失血量。

2 結果

2.1兩組患者的一般資料的比較對照組男性患者28例，女性患者22例；年齡(68.08±7.30)歲；病程(2.80±1.13)d；術前凝血酶原時間(13.31±2.30)s，部分凝血活酶時間(32.42±8.82)s；依據AO/ASIF骨折類型將患者分為A1型13例，A2型18例，A3型19例；觀察組男性患者30例，女性患者20例；年齡(68.00±3.82)歲；病程(2.64±1.06)d；術前凝血酶原時間(13.57±2.20)s，部分凝血活酶時間(33.52±8.21)s；依據AO/ASIF骨折類型將患者分為A1型14例，A2型20例，A3型16例。兩組患者在性別、年齡、病程、骨折類型等一般資料的比較，差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2兩組患者手術前后Hb含量以及輸血量的比較兩組血紅蛋白比較的時間主效應差異有統計學意義(F時間=2 068.663，P時間<0.001)，組別主效應差異有統計學意義(F組別=19.686，P組別<0.001)，時間與組別的交互作用亦差異有統計學意義(F組別×時間=36.581，P組別×時間<0.001)。

從組間看，術前，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；d1、d2、d3時，觀察組血紅蛋白明顯高于對照組，均差異有統計學意義(P>0.05)。

從組內看，兩組不同時間點之間的血紅蛋白均差異有統計學意義(P<0.001)，進一步做兩兩比較可知，兩組均表現為術前>d3>d2>d1，即呈現出先下降再上升的趨勢(不排除輸血影響)，不同時間點兩兩比較均差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者手術過程中的可見失血量、潛在失血量和總失血量的比較兩組患者可見失血量相比差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組總失血量以及潛在失血量分別為(950.89±237.54) mL、(794.09±234.19) mL，對照組為(1 249.9±270.03) mL、(1 094.7±269.3) mL，兩組比較，P<0.05，觀察組總失血量以及潛在失血量均明顯少于對照組。具體見表3。

2.4兩組患者術后下肢深靜脈血栓術后兩組經彩超探查，均未出現下肢深靜脈血栓。兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

髓內釘是目前臨床應用較為廣泛的股骨骨折內固定的方法，因其操作便捷、創傷較小、術中出血量少、術后固定穩固等優點在我國各級醫院得到應用[9]。但是筆者注意到，雖然該手術術中出血量少，但是很多患者尤其是中老年或高齡患者的術后往往愈合較差，多數都有貧血表現，這引起筆者以及諸如黃濤和劉世清[10]、Simonazzi等[11]學者的注意，筆者結合臨床實際工作經驗以及參考眾多文獻[12-13]提出隱性出血可能原因為：①由于髓內釘仍然屬于創傷性手術，且在手術前后大量抗凝藥物的使用使得手術區域的血液出現外滲；②髓內釘的使用雖然使手術簡易，但是對骨髓造成一定損傷，繼而影響患者的造血功能；③此類手術必然導致患者出現明顯的應激反應，尤其對老年患者的心血管系統造成一定影響，勢必影響患者的造血和凝血功能。此外，術后患者的溶血反應也在相關文獻[14]中被提及到。

氨甲環酸作為臨床使用較為廣泛的抗纖溶藥物，其止血機制主要通過競爭纖溶酶原上的賴氨酸位點，從而破壞纖維蛋白與纖溶酶或纖溶酶原的結合能力，有效降低了其活性，最終達到止血、消炎等目的[15]。本研究中使用氨甲環酸的觀察組的潛在失血量為(794.1±234.2)mL，遠低于對照組的(1 094.7±269.3)mL，同時觀察組的輸血量明顯少于對照組，這充分反應了氨甲環酸的止血效果，也與HSU等及其他多位研究者[9,16-17]的研究結果也相一致，且氨甲環酸骨髓腔內直接應用較靜脈給藥，更好的作用于髓內出血點，從而達到止血效果，同時該藥物的使用也未增加術后形成血栓的風險[18-20]。本研究中兩組患者經彩超探查，均未出現下肢深靜脈血栓。但本研究中病例較少，筆者認為臨床實際操作中，仍然需要嚴格評估患者臨床體征，合理正確使用止血藥物，及時有效地根據患者體征變化進行輸血，并保證合理有效的護理方案，才是患者及時恢復的最佳保障[21]。

表1 兩組患者的一般資料的比較

表2 兩組患者手術前后Hb含量以及輸血量的比較

注：對照組組內不同時間點血紅蛋白含量比較F=1 183.728，P<0.001；觀察組組內不同時間點血紅蛋白含量比較F=885.229，P<0.001

表3 兩組患者手術過程中的可見失血量、潛在失血量和總失血量的比較

總之，臨床上使用氨甲環酸對股骨粗隆間骨折閉合髓內釘內固定潛在失血的臨床療效明顯，顯著降低患者的失血量，并且具有較高的安全性，因此值得應用和推廣。

[1] KOSKI AM，PATALA A，PATALA E，et al.Incidence of osteoporotic fractures in elderly women and men in Finland during 2005-2006： a population-based study[J].Scand J Surg，2014，103(3)： 215-221.

[2] 許昕丹， 包麗華， 程旭.等.FRAX評估南京地區中老年人群骨折風險的臨床研究[J].中國骨質疏松雜志，2014，20(9)：1112-1116.

[3] 洪全明，王平，劉軍，等.DHS與Intertan髓內釘治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(4)：311-313

[4] 徐小東，朱前拯，王立強，等.髓內釘固定股骨干骨折患者圍手術期失血量的分析[J].中華創傷骨科雜志，2016，18(11)：961-964.

[5] 王曉冬，姜媛媛，王建忠，等.氨甲環酸治療老年股骨轉子間骨折髓內固定術后隱性失血的臨床分析[J].醫學研究與教育，2013，30(6)：51-54.

[6] 王劍， 謝飛， 劉先齊，等.氨甲環酸的使用方式對全髖置換術顯隱性失血影響的研究[J].重慶醫學， 2015，44(8)：1063-1065.

[7] 施林軍， 曹揚， 姜丹生.不同劑量氨甲環酸對初次全髖關節置換失血量的影響[J].臨床骨科雜志， 2015，18(4)：437-439.

[8] GROSS J B.Estimating allow able blood loss： corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58(3)：277-280.

[9] HSU CH，LIN PC，KUO FC，et al.A regime of two intravenous injections of tranexamic acid reduces blood loss in minimally invasive total hip arthroplasty：a prospective randomised double-blind study[J].Bone Joint J，2015，97-B(7)：905-910.

[10] 黃濤， 劉世清.全髖關節置換術關節內注射氨甲環酸預防術后失血的效果[J].臨床骨科雜志，2015，18(4)：440-442.

[11] SIMONAZZI G，BISULLI M，SACCONE G，et al.Tranexamic acid for preventing postpartum blood loss after cesarean delivery： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2016，95(1)：28-37.

[12] 張培訓，黨育，薛峰，等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J].中華創傷雜志，2011，27(9)：785-788.

[13] 張逸凌，沈景，毛智，等.中國修復重建外科雜志，股骨粗隆間骨折內固定手術隱性失血的相關因素分析[J].中國修復重建外科雜志，2014，28(5)：610-614.

[14] SENTILHES L，BRUN S，MADAR H，et al.Tranexamic acid for preventing postpartum blood loss at cesarean delivery： is evidence sufficient？[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2016，95(7)：836.

[15] LUNDIN ES，JOHANSSON T，ZACHRISSON H，et al.Single-dose tranexamic acid in advanced ovarian cancer surgery reduces blood loss and transfusions： double-blind placebo-controlled randomized multicenter study[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93(4)：335-344.

[16] 趙良軍，勞山，趙勁民.局部應用氨甲環酸對全髖關節置換術圍手術期隱性失血的影響[J].中華創傷骨科雜志2016，18(11)：945-949.

[17] 雷金來，叢雨軒，莊巖，等.術前應用氨甲環酸對股骨近端防旋髓內釘固定治療股骨轉子間骨折隱性失血的影響[J].中華創傷骨科雜志，2017，19(2)：103-108.

[18] 張成歡， 劉云， 趙建寧，等.靜脈滴注聯合局部應用氨甲環酸可減少全髖關節置換后隱性失血[J].中國組織工程研究， 2015，19(44)：7071-7076.

[19] CHRISTABEL A，MUTHUSEKHAR MR，NARAYANAN V，et al.Effectiveness of tranexamic acid on intraoperative blood loss in isolated Le Fort I osteotomies-a prospective，triple blinded randomized clinical trial[J].J Craniomaxillofac Surg，2014，42(7)：1221-1224.

[20] 馬云青，張軼超， 張洪，等.氨甲環酸在單側全膝關節置換術中局部應用的止血效果分析[J].中華外科雜志，2013，51(1)：40-43.

[21] 張曉強， 高菲菲， 段小波，等.單側全膝關節表面置換術中局部應用氨甲環酸效果觀察[J].山東醫藥，2014，54(39)：77-78.