胃鏡下等離子消融術聯合藥物治療疣狀胃炎20例分析

姚霞,鄭吉順,陳世林,祝澤云,曹俊

(合肥市第一人民醫院消化內科，安徽 合肥 230001)

疣狀胃炎(verrucous gastritis，VG)又被稱為痘疹樣胃炎或隆起糜爛性胃炎，是慢性隆起型胃黏膜病變的一種特殊形態類型[1]。目前有關VG的病因尚未明確，多認為與幽門螺旋桿菌感染(Helicobacter pylori，Hp)有關[2]，且具有潛在的癌變傾向[3-5]。目前VG單純使用藥物治療往往不能取得滿意的臨床療效，復發率高，成為慢性胃炎治療的難點之一[6]。本研究觀察與分析胃鏡下等離子消融術聯合藥物綜合治療VG的臨床療效。

1 資料與方法

1.1入選條件所選研究對象必須同時符合以下條件。(1)診斷標準[1]：內鏡診斷以2012年《全國慢性胃炎研究討論共識意見》為診斷依據 ①胃黏膜出現單個或多個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起， 疣狀隆起高度1～3 mm， 直徑5～10 mm，頂端可見黏膜臍樣凹陷，中央有糜爛；②Hp感染的判定標準:胃竇距幽門口3 cm處黏膜活檢、進行快速尿素酶試驗，陽性者定為Hp感染。(2)入選標準：①符合胃鏡檢查適應癥，排除禁忌癥；②近4周內未使用過質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑、鉍劑及抗菌藥物；③兩周內未服用非甾體類藥物。(3)排除標準：①消化性潰瘍、消化道腫瘤、異位胰腺、黏膜中-重度不典型增生及其他疾病；②對本次試驗所使用的藥物有過敏史的患者；③妊娠及哺乳期的婦女；④無法配合治療的患者。

1.2研究對象選取2014月7年至2016年12月期間，就診于合肥市第一人民醫院并確診VG共96例，所有患者均接受胃鏡檢查及組織活檢病理學檢查，同時行快速尿素酶試驗行Hp檢測。依據上述條件，入組40例患者，按隨機數字表法分為胃鏡下等離子消融術聯合藥物治療的聯合組20例，其中男14例，女6例；年齡范圍25～67歲，年齡(51.45±11.97)歲；單純藥物治療的對照組20例，男11例，女9例，年齡范圍32～67歲，年齡(51.85±12.21)歲。兩組患者病程多在2個月至10余年。兩組患者的性別、年齡、病程等資料具有可比性(P>0.05)，數據見表1。本研究經合肥市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，自愿接受并配合隨訪研究。

1.3臨床癥狀評估標準[7]采用積分評估：無癥狀0分，輕度癥狀1分，中度癥狀(患者主訴但不影響生活者)2分，重度癥狀(患者有主訴且有影響生活者)3分。兩組臨床癥狀積分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.4鏡下表現、病理特點及Hp感染情況本研究40例患者在首次行胃鏡檢查時，鏡下見兩個或以上散在多發疣狀隆起、大小形態不一、頂端凹陷糜爛等表現。在病灶處取活檢行病理組織學檢查，顯示胃黏膜呈不同程度的慢性淺表性炎、慢性萎縮性炎、部分伴腺體腸化、上皮內瘤變等病理改變。所選患者均于胃竇距幽門口3 cm處黏膜活檢，進行快速尿素酶試驗行Hp檢測，40例患者中共檢測出Hp陽性26例(陽性率為65.0%)。兩組Hp感染差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.5對照組治療Hp陽性者單純給予雷貝拉唑(江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字H20020330)10毫克/次、一日兩次及L-谷氨酰胺(成都力思特康制藥股份有限公司，國藥準字H20040245)1.0克/次、一日三次，治療4周。Hp陽性者選用雷貝拉唑10毫克/次+膠體果膠鉍(山西振東安特生物制藥，國藥準字H20058476)200毫克/次+阿莫西林(珠海聯邦制藥股份有限公司，國藥準字H20003263)1.0克/次+克拉霉素(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20031041)0.5克/次，均一日兩次，連續服用2周。療程結束后3個月復查胃鏡，臨床門診隨訪半年。

表1 兩組臨床資料的比較

1.6聯合組治療在對照組藥物治療的基礎上，聯合胃鏡下等離子消融術治療。

1.6.1術前準備 術前檢查心電圖、血常規、出凝血時間、監測血壓；術前30 min給予患者肌注地西泮(上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31021864)10 mg及山莨菪堿10 mg，以減少胃腸蠕動及分泌物；術前10 min口服利多卡因膠漿10 mL，咽喉部麻醉。

1.6.2胃鏡下等離子消融術治療 儀器設備:南京炮苑電子研究所NPDYD-3型等離子多功能手術治療儀(西安高通科技發展有限公司生產)。治療功率50～60 W，治療時間設置4 s。根據胃鏡檢查記錄的病灶部位、疣狀病灶個數及病灶面積大小等決定治療方案。對較小病灶點灼一次即可，對較大的病灶可連續點灼數次，直至病灶局部組織變平或疣狀隆起病灶點灼爆開至發白為止。治療次數視病灶數量多少而定，如果病灶數量達10個或以上，可分批分次進行治療。

1.6.3術后處理 常規術后禁食水6 h，后囑溫涼流質清淡飲食，觀察是否出現出血及穿孔等并發癥。術后患者1周內忌食辛辣刺激及粗纖維類食物，宜進少渣軟食，避免重體力勞動。術后治療用藥、抗Hp治療方案及療程均同對照組。術后3個月復查胃鏡，臨床門診隨訪半年。

1.7療效評價

1.7.1臨床癥狀療效判定標準[7]顯效：臨床癥狀消失或基本消失；有效：臨床癥狀有所改善或明顯減輕，積分減少50%以上；無效：臨床癥狀無改善或加重，積分減少不足50%。總有效率(%)=(有效+顯效)/總例數×100%。

1.7.2病灶消除療效判定標準[8]無效：胃鏡下病灶減少<50%或病灶增多；有效：疣狀病灶減少>50%，疣狀糜爛隆起病變基本改善；治愈：疣狀病灶完全消失。

1.8統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件對本研究數據進行分析。計數資料以%表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療后臨床癥狀改善情況聯合組總有效率95.0%；對照組總有效率40.0%，兩組差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

2.2病灶消除療效判定標準聯合組的治愈率、有效率及無效率分別為17例(85.0%)、3例(15.0%)、0例(0.0%)，總有效率100%；與對照組差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表2 兩組臨床癥狀療效比較

表3 兩組胃鏡下病灶消除療效比較

2.3兩組Hp根除率比較3個月后復查胃鏡，同時取胃竇黏膜組織進行快速尿素酶試驗行Hp檢測，復查Hp的根治情況，聯合組Hp感染14例，根除12例，根除率85.7%；對照組Hp感染12例，根除8例，根除率66.7%，Hp根除率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4并發癥聯合組等離子消融術治療未發生出血及穿孔等嚴重并發癥。其中有9例患者出現上腹部燒灼樣疼痛不適，對癥處理后1周內癥狀消失；無藥物相關不良反應。對照組單純藥物治療未出現明顯不良反應。

3 討論

VG是一種胃黏膜單個或多個疣狀、痘疹樣隆起，以頂端中央呈臍樣凹陷、表面糜爛、隆起周圍多伴有紅暈為特征的病變。臨床癥狀無特異性，主要表現為上腹飽脹、腹痛、噯氣及反酸等不適，確診依據胃鏡及病理檢查，其疣狀病灶通常分布于胃竇部，數目一至數十個不等，三個以上多見，單發少見。病理表現為淺層黏膜慢性炎、腺體萎縮、腸上皮化生及上皮內瘤變等，在胃鏡下根據其形態可分為成熟型或未成熟型，成熟型VG較未成熟型更具有癌變傾向[9-10]。目前多項研究[11-13]認為VG的發生可能與Hp感染、胃酸分泌過多、膽汁返流、免疫功能紊亂及發生變態反應等有關，其中Hp感染被視為是VG發生發展的最重要病因之一，此外，有研究[14-15]表明，Hp亦是導致VG癌變的主要誘因。因此，對于VG伴有Hp感染的患者，應予以抗Hp治療，促進炎癥病灶的消退，緩解患者的臨床癥狀，減少復發的概率。

等離子消融術是利用低溫等離子射頻的能量作用于含鈉離子的軟組織，使其蛋白質分子降解，以較低的溫度(40～70 ℃)使之適度氣化，使病灶組織凝固壞死、脫落，促進組織修復，從而起到治療的目的。其切口深度在0.5 mm左右，凝血深度保持在1 mm以內，使凝血更充分，具有低溫、準確、微創、不穿孔等優點。

目前臨床上VG治療主要以單純藥物治療為主，在一段時間內，患者的臨床癥狀能夠得到改善，但病灶不能徹底清除，消化道癥狀會反復發作，病變長期不能得到根治，有發生癌變的可能。本研究采用胃鏡下等離子消融術治療，將疣狀病灶清除且對基底部進行徹底凝固，術后再給予質子泵抑制劑及保護胃黏膜治療，如Hp陽性者同時行Hp根除治療，創面一般在1個月愈合，3個月復查胃鏡，治療部位黏膜變平，色澤正常，無疤痕形成。胃鏡下等離子消融術治療VG可使增殖隆起的病灶灼除，促進小動脈和毛細血管擴張，顯著增加胃黏膜局部血液循環、改善營養狀況、促進新陳代謝、增強了局部免疫力、有利于抑制炎性反應，并促進胃黏膜屏障的形成及修復功能，緩解炎癥以達到消除疣狀隆起的目的；此外，等離子消融術治療灼除疣狀病灶，可能破壞Hp局部的生存環境，使抗Hp藥物充分發揮作用，有益于Hp的根除治療，從而消除VG的發生、發展的重要致病因子，使療效更為鞏固。

總之，VG是一種病因尚未明確的難治性胃炎，具有一定的癌變率，需要積極治療。本研究的結果顯示，采用胃鏡下等離子消融術聯合質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑以及抗Hp治療VG取得良好的臨床療效。聯合組患者的臨床癥狀改善情況、疣狀病灶消除明顯優于對照組，且無穿孔及出血等嚴重并發癥的發生。但等離子消融術治療的部分患者，術后出現上腹部灼痛不適，在應用制酸藥物及胃黏膜保護劑治療后，一般一周內可好轉，這可能與等離子消融術后病灶周邊黏膜水腫、糜爛、甚至形成潰瘍與炎性反應有關。此外，聯合組在抗Hp方面雖較對照組具有更好的療效，但兩者相比差異無統計學意義，尚需大樣本的臨床研究進一步驗證。

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