電凝燒灼法毀損甲生發層在Ⅲ期甲溝炎手術治療中的應用

陳源

（貴州省人民醫院普外科 貴州 貴陽 550002）

甲溝炎屬于常見疾病，尤其以拇趾最為常見，約占足病門診的20%[1]。甲溝炎一般分為三期，I期為炎癥期，Ⅱ期為膿腫期，Ⅲ期為肉芽形成期，對于I期和部分Ⅱ期患者，一般采取非手術治療，Ⅲ期和部分較為嚴重的Ⅱ期患者需采取手術治療[2]。甲溝炎的手術方式較多，部分醫院采取全家摘除術復發率很高，據文獻報道約為64%～78%[3]；Winograd提出部分甲板和甲床切除治療甲溝炎[4]，取得較好的效果，據文獻報道復發率僅有6%[5]，成為治療甲溝炎最常用的手術[2]。Winograd手術的關鍵在于需要仔細的切除部分甲生發層，有部分患者存在由于甲生發層切除不徹底而導致長出一個有癥狀或無癥狀的小趾甲[2]。鑒于Winograd手術成型于上世紀二十年代，隨著高頻電刀在臨床的廣泛應用，我們將高頻電刀應用于甲溝炎的手術治療中，嘗試改進Winograd手術。

1.對象與方法

1.1 對象

按照文獻報道的分期，選擇Ⅲ期甲溝炎患者設計隨機對照試驗，所有患者病變部位均為拇趾內側或外側單側甲溝，共入組98人104足，其中男43人，女44人，平均年齡27.4±11.8歲，隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組51人56足，對照組47人48足。

1.2 手術方法

所有手術均由同一醫生完成。對照組采用Winograd手術：手術在趾根神經阻滯下進行，常規使用乳膠止血帶，沿病變側趾甲1/4甲板上作縱行標記，沿其延長線切開甲上皮5～8mm，暴露甲根，切除病變側約1/4甲板，顯露甲床，仔細切除生發床及非生發床，同時切除甲溝增生的肉芽組織，常規于于甲上皮切口縫合一針，于殘留甲板中段縫合1～2針以重建甲溝形狀。

試驗組采用改良Winograd手術：手術在趾根神經阻滯下進行，常規使用乳膠止血帶，沿病變側趾甲1/4甲板上作縱行標記，沿其延長線切開甲上皮5～8mm，暴露甲根，切除病變側約1/4甲板，顯露甲床，切除甲溝增生的肉芽組織，采用高頻電刀電凝模式，功率15W，燒灼甲床，破壞甲生發層，常規于于甲上皮切口縫合一針，于殘留甲板中段縫合1～2針以重建甲溝形狀。

1.3 術后處理

術后予以無菌敷料包扎，口服二代頭孢菌素類或三代喹諾酮類3天，穿寬松的露趾拖鞋，此后穿寬松鞋子，術區常規換藥，10～14天拆線。所有患者隨訪0.5到2年不等。

1.4 數據處理

觀察患者手術時間，手術疼痛數字評分（0～10），復發情況，術后甲溝是否長出小趾甲，采用游標卡尺測量術后6月甲板最大寬度較術前減少情況。所有數據采用SPSS15.0進行統計，手術時間、手術疼痛數字評分、甲板最大寬度減少情況采取t檢驗，復發及術后甲溝長出小趾甲采用卡方檢驗。

2.結果

本組病例，所有患者均未出現術后感染加重，由于電刀使用簡化了操作，手術時間明顯縮短（P＜0.05），患者術中進行疼痛數字評分試驗組較對照組小(P＜0.05)，術后6月測量甲板最大寬度較術前縮小無明顯差異。

表1 不同手術方式對照情況（一）

本組病例中隨訪0.5～2年不等，統計復發及患者甲溝處長出異常小趾甲的情況如下：

表2 不同手術方式對照情況（二）

3.討論

由于電刀的應用，我們不僅有了新的止血手段，更是多了一種毀損甲生發層的手段。由于Winograd手術中仔細完整的切除甲生發層是該術式的關鍵，但使用手術刀銳性切除時間長，且難以徹底切除甲生發層細胞，同時術后還存在創面滲血風險，因此我們采用電凝燒灼來達到破壞甲生發層的目的，方便快捷，手術時間較傳統手術明顯縮短，患者主觀的疼痛感受明顯降低。較之Winograd手術，術后患者甲板寬度減少的程度沒有顯著改變，術后復發情況基本相同，但對于甲生發層清除的徹底性上，電凝燒灼有一定優勢，在患者隨訪中可以看到，由于術區殘留甲生發層導致長出小趾甲的情況明顯減少。

Winograd手術減少甲溝炎復發的主要機制是通過切除甲生發層，減少甲板寬度，緩解壓迫，該改良手術對于減少甲板寬度降低復發率的效果與Winograd手術相當，手術操作較之Winograd手術簡便，甲生發層清除的徹底程度上優于Winograd手術，有一定的推廣價值。

[1] Reyzelman A M,Trombello K A,Vayser D J,et al.Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails?[J].Archives of Family Medicine,2009,9(9):930.

[2]Richardson EG.趾甲與皮膚病變.見：王巖，主譯.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京：人民軍醫出版社，2009：3729_3743

[3] Antrum R M. Radical excision of the nailfold for ingrowing toenail.[J].Journal of Bone & Joint Surgery British Volume,1984,66(1):63-5.

[4] Winograd A M.A modification in the technic of operation for ingrown toe-nail (Reprinted from The Journal of the National Association of Chiropodists and Pedic Items,vol 19,pg 7-9,1929)[J].2007,97(4):275-277..

[5] Pettine K A,Cofield R H,Johnson K A,et al. Ingrown toenail:results of surgical treatment[J].Foot&Ankle,1988,9(3):130.