64層螺旋CT對成人腸套疊的診斷價值及誤診分析

鄧光洪 銀文杰

(成都市第一人民醫院放射科 四川 成都 610041)

腸套疊是指一段腸管套入遠端或近端的腸管內，一般以順蠕動套入較常見，多發生于兩歲以下嬰幼兒，成人腸套疊發病率較低，約占腸梗阻致因的1%～5%，由于臨床表現多不典型，極易漏診、誤診[1]。64層螺旋CT快速薄層掃描可各向同性的顯示和重建出清晰圖像，是診斷腸套疊及其原發病的首選檢查方法[2]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2014年7 月—2017年10月間納入我院收治的腸套疊患者共26例，男16例，女10例，年齡16歲～85歲，平均61.4歲。陣發性腹痛26例，腹部包塊3例，粘液血便5例，大便隱血陽性8例，惡性嘔吐15例，其中不全性腸梗阻20例，同時具有腹痛、血便、腹部包塊“三聯癥”者2例。

1.2 檢查方法

使用Philips Brilliance 64層螺旋CT，患者仰臥位，屏氣下行全腹部平掃及三期動態增強掃描，層厚0.625mm，管電壓120kv，管電流250mAs，矩陣512×512。按1.5ml/kg注入非離子型造影劑(優維顯370)，注射速度為3ml/s，延遲25～30s掃動脈期，延遲60～70s掃門脈期，延遲90～100s掃實質期。

1.3 圖像分析

所有原始圖像由2名經驗豐富的放射科副主任醫師采用雙盲法進行回顧性分析，并進行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）及最大密度投影（MIP）等方法做圖像后處理，先只看平掃圖像，再結合增強掃描，分別得出結論。采用相同診斷標準，如兩名診斷醫師意見不一致，達成共識為最終CT診斷。

2.結果

2.1 手術病理結果

剖腹探查25例，腸鏡+病理活檢1例，均為順蠕動套疊，其中小腸套疊5例，回結腸套疊8例，結腸套疊13例。病理結果：息肉5例，腸炎4例，脂肪瘤2例，腸粘連6例，息肉樣腺瘤1例，腺癌7例（6例位于結腸，1例位于直腸），原因不明（無器質性病變）1例。

2.2 CT診斷結果

本組CT平掃檢出20例腸套疊，總體檢查率為76.9%，CT增強檢出24例腸套疊，總體檢出率為92.3%，定位均與手術結果一致，準確率達100%。CT特異性征象： 直接征象：（1）“同心圓征”20例，（2）“彗尾征”和“腎形腫塊征”22例。間接征象：（1）腸壁增厚、模糊23例，（2）腸梗阻12例，（3）腹水、局限性腹膜炎表現5例，（4）套疊部位淋巴結腫大10例，腸系膜區及腹膜后多發淋巴結腫大3例。CT特異性征象及典型良、惡性病變見圖1。

圖1 腸套疊特異性征象及典型病變。

2.3 CT診斷與手術病理結果對照情況詳見表1。CT平掃和增強對良、惡性病變的定性診斷準確率詳見表2。其中1例回結腸套疊平掃及增強均誤診為闌尾炎伴膿腫形成，1例腸粘連致腸套疊誤診為腸粘連致不全性腸梗阻，1例腺癌致腸套疊誤診為原發性腸套疊。另有3例息肉致腸套疊套入部較短，1例結腸癌致腸套疊結構紊亂，平掃均漏診。

表1 CT與手術病理結果的對照

表2 CT定性診斷準確率

3.討論

相對于嬰幼兒腸套疊，成人腸套疊非常少見，且臨床表現多不典型，另外不同于嬰幼兒以原發性腸套疊為主，成人腸套疊多繼發于其他病變，例如炎癥、憩室、息肉、術后粘連及良、惡性腫瘤，其中發生于結腸的惡性病變多于小腸[3]。根據發生部位大致分為三型：小腸套入小腸，小腸套入結腸/盲腸，結腸套入結腸/直腸，其中回結腸/盲腸型最常見[4]。

在多層螺旋CT廣泛應用以前，腸套疊的確診主要依靠剖腹探查，實際上不是所有腸套疊患者都需要手術治療，隨著CT技術的發展，能夠快速得到清晰的圖像，在發現腸套疊的同時判斷有無原發病灶及其性質，還能觀察是否合并腸梗阻、腹膜炎等并發癥，從而指導臨床合理治療，避免不必要的手術[5、6]。據國內外報道多層螺旋CT診斷成人腸套疊的準確率為85%～100%，與本組研究相符[7-8]。

3.1 腸套疊的CT表現具有特征性，初期表現為腸系膜脂肪圍繞的靶樣分層腫塊，隨著套入部加深及反折處血管受壓腸壁缺血腫厚，出現三層腸壁結構，套鞘較薄，套入中筒壁較厚，越靠近頸部越厚，內筒腸壁多較中筒薄，中筒與內筒之間可見偏一側的腸系膜脂肪影，沒有腸系膜一側中筒與內筒分界常不清楚，原發病灶多位于套頭部。直接征象：（1）“同心圓征”：垂直掃描套疊的腸管表現為同心圓形或類似環形。（2）“彗尾征”和“腎形腫塊征”：平行掃描套疊腸管，套鞘部游離緣形似腎輪廓部分，套入部腸管及腸系膜形似腎蒂或彗星尾。間接征象：（1）腸壁增厚、模糊，提示腸壁水腫加劇，出現血運障礙、炎癥或腫瘤浸潤。如腸壁密度增高或積氣則提示嚴重缺血或有出血梗死。（2）腸梗阻，表現為梗阻近端腸道積液、積氣、擴張，如梗阻平面以下腸道萎陷，未見氣、糞影則考慮完全性腸梗阻。（3）腹水、局限性腹膜炎，表現為腹腔少量液性密度影，腸系膜腫脹、模糊，提示血液循環障礙加重或合并感染性病變。（4）套疊部位淋巴結可見腫大。如腸系膜區及腹膜后多發淋巴結腫大或向遠處轉移則提示惡性腫瘤。增強掃描：套疊腸壁呈環狀或管狀強化，均勻或不均勻，如腸壁強化較差提示缺血。另外脂肪瘤CT表現特殊，本組2例脂肪瘤繼發腸套疊均于術前確診。

3.2 誤診原因分析

綜合分析本組數據，總結造成腸套疊誤診的原因主要有：（1）成人腸套疊臨床少見，診斷經驗不足，尤其病因多樣、臨床癥狀不典型，在診斷思路上容易忽視本病。（2）病灶本身缺乏典型征象：套入部較短；套疊腸壁明顯腫脹、分界不清；套入腸系膜腫脹模糊、缺乏脂肪成分；原發病變過大，擠壓、掩蓋套疊部位；本組1例腸粘連致腸套疊因套入部較短無典型征象，誤診為腸粘連致不全性腸梗阻。建議對征象不典型的病例充分運用64層螺旋CT各向同性的優勢進行圖像后處理，多方位展示病灶。（3）與其他疾病不易鑒別：如合并腸梗阻征象時容易直接診斷腸梗阻而忽略腸套疊；發生在回盲部的腸套疊如腸道腫脹明顯或伴有缺血壞死，不易與化膿性闌尾炎鑒別，本組1例回結腸套疊因腸壁明顯腫厚、腸腔填塞、腸周脂肪間隙模糊、積氣，誤診為闌尾炎伴膿腫形成；以腹腔包塊為特點的腸套疊容易誤診為腫瘤占位性病變；當發生血運障礙腸壁明顯腫脹、模糊時無法與壞死性腸炎等炎性病變進行鑒別。（4）發現腸套疊后對原發病性質的誤判，CT很難具體界定原發病的病理類型，但可以初步給出良、惡性傾向診斷意見。本組1例腺癌致腸套疊因患者為青少年，腫瘤與腫脹腸壁及系膜組織分界不清，無淋巴結腫大，誤診為原發性腸套疊繼發腸道缺血壞死，建議不要輕易診斷非嬰幼兒患者為原發性腸套疊，應盡可能搜尋原發病變。另外原發病灶過小如小息肉、小憩室、小腺瘤等也不易發現。

綜上，64層螺旋CT增強掃描對成人腸套疊的診斷具有較高價值，掌握其特征性表現對指導臨床診治尤為重要，在判定腸套疊的基礎上，更能發現原發病灶，評估其病理傾向性，還能觀察腸套疊并發癥的情況，如腸梗阻或血液循環障礙等，為臨床把握手術指針提供關鍵信息。

[1] Ozogul B,Kisaoglu A,Ozturk G,et al.Adult Intussusception:Clinical Experience from a Single Center[J].Indian Journal of Surgery,2015,77(Suppl 2):1-5.

[2]洪居陸，唐秉航，李良才，張麗萍，張雪林，許開元.成人腸套疊MSCT病因學診斷價值[J].臨床放射學雜志，2013，32(3):437-440.

[3] Bhattarai A,Poudyal S,Bhandari R S,et al.A Retrospective study of Intussusception of the bowel in adults[J].Journal of the Institute of Medicine,2015, 37(1):98.

[4]馬晉平.成年人腸套疊[J].中華結直腸疾病電子雜志，2015(6):602-606.

[5] Nail A,Andrew R,Subhasis M.Surgical versus conservative management of adult intussusception: Case series and review:[J].International Journal of Surgery Case Reports,2016, 20:142-146.

[6]李小強，王寧.成人腸套疊臨床診治體會[J].中華普通外科雜志，2017，32(4):306-309.

[7]王小鵬，楊軍.成人腸套疊MSCT診斷及價值[J].醫學影像學雜志，2015(5):857-860.

[8]曾莎莎，徐嵩，郭建東，李春高，李景雷.成人腸套疊的MDCT診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2013，11(4):88-90，96.