臨床護理路徑在70例膿毒癥患者治療中的作用

張利麗 韓金錦 羅芳 張明波 羅秀華

（廣東省中醫(yī)院大院介入中心 廣東 廣州 510120）

膿毒癥（sepsis）因致死率高已引起了廣泛關注，且是臨床上急需解決的一個難題。目前，對膿毒癥的認識、診斷以及醫(yī)護措施、儀器都已經有了明顯的改善，已公認有效的主要治療方法包括：早期的液體復蘇及液體療法、通過抗生素等方式控制感染、機械通氣治療等[1]。臨床路徑（Clinical Pathway,CP）是指以保證診療質量、降低成本、提高醫(yī)療服務質量的一個綜合性的管理工具，自從其被提出以來已經在許多國家以及許多疾病的治療、臨床護理中得到了廣泛的運用。有研究人員將臨床路徑的思想引入到了膿毒癥的護理工作中，并對具體的醫(yī)護工作流程進行了設計，并在臨床上已經得到了一定的驗證[2]。據此，本研究進一步的對臨床路徑在70例膿毒癥患者的影響進行了研究，并通過多種指標對其效果進行評價，具體結果如下。

1.實驗設計與方法

1.1 病例選擇及分組

研究對象：從廣東省中醫(yī)院2015年在ICU住院的膿毒癥患者中選擇70例嚴重膿毒癥患者進行研究。

病例納入標準：選擇嚴重膿毒癥的患者，診斷依據美國危重病醫(yī)學會2001年所定義的標準[3]：（1）一般指標：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細胞數(shù)改變；（2）炎癥指標：血清C反應蛋白或降鈣素原增高；（3）血流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降低；（4）代謝指標：胰島素需要量增加；（5）組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少；（6）器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等。

病例排除標準：為了盡量的排除除了膿毒癥外的其他因素干擾，因此在病例選取過程中去除了同時患有其他嚴重創(chuàng)傷（如致死性外傷、惡性腫瘤后期等），以及未成年患者。

病例分組：為了保證結果的客觀性，對70例嚴重膿毒癥患者進行隨機分成兩組，每組各35例，在病人住院期間應用常規(guī)護理的患者為對照組，應用膿毒癥的臨床護理路徑進行臨床護理的患者列入實驗組。對參與本研究的70例患者的一般情況，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evalutionⅡ，APACHEII）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment score，SOFA）進行統(tǒng)計和對比，結果如表1所示。可以看出，通過隨機分組，對照組和觀察組之間在年齡分布以及兩個評分項目中均沒有顯著差異。

表1 對照組和觀察組病例基本情況比較

1.2 臨床操作方法

對所有重癥膿毒癥患者的治療都依據《2008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[5]進行，在治療過程中在符合每例患者情況的同時，應當盡量保證治療方法的一致性。在統(tǒng)一治療的基礎上，對照組使用常規(guī)護理方式，觀察組則依據針對膿毒癥，采用循證醫(yī)學原理以及國際指南為依據而制定的護理臨床路徑表進行[6]。

觀察組患者自入院起即按照護理臨床路徑模式接受相關護理，具體步驟見下：（1）制定護理臨床路徑表：和患者及其家屬做好溝通交流，向其說明護理臨床路徑的實施目的、流程，爭取患者及其家屬的理解與配合；制定標準化的膿毒癥護理臨床路徑框架，將對患者的護理程序井然有序地安排到每天的護理過程中。（2）護理臨床路徑的實施：患者入院當天由責任護士做好患者及其家屬的入院宣教，并向其發(fā)放每天的住院護理計劃單，向其講述護理臨床路徑相關實施內容，使患者做好術前各項檢查準備工作，向其講述術后要達到的護理目標，使用通俗易懂的語言取得患者的理解與合作。

1.3 結果評價及統(tǒng)計學分析

結果評價：記錄所有患者的住院天數(shù)、總住院費用、機械通氣時間、早期復蘇達標時間等；同時，對患者及其家屬對住院期間醫(yī)院提供護理滿意度進行調查和統(tǒng)計。

統(tǒng)計學分析：數(shù)據采用SPSS18.0進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較應用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率來表示，組間比較應用χ2檢驗；當P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 臨床護理對患者住院效率的影響

通過對兩組患者的ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)以及總住院費用進行統(tǒng)計和比較，結果如表2所示。發(fā)現(xiàn)觀察組患者的ICU住院天數(shù)以及總住院天數(shù)明顯低于對照組，同時觀察組患者的總住院費用也明顯低于對照組患者。

表2 對照組和觀察組住院效率比較

2.2 對重癥膿毒癥治療效果的影響

為了探究臨床路徑是否對患者的治療效果產生影響，還統(tǒng)計和對比了實驗組和對照組之間在機械通氣時間以及早期復蘇達標時間進行對比，結果如表3所示。臨床護理路徑能降低患者的機械通氣時間，但并沒有對患者早期復蘇達標時間產生明顯影響。

表3 對照組和觀察組在治療效果方面的比較

2.3 對患者及家屬的主觀感受的影響

針對患者及其家屬對住院期間醫(yī)院提供護理滿意度進行調查和統(tǒng)計，如表4所示。所調查的對照組的患者及家屬共計62人，其中36人滿意，21人認為一般，5人不滿意，滿意度58%；在觀察組調查的58人中，48人表示滿意，10人認為一般，滿意度為83%。

表4 兩組患者及其家屬對醫(yī)護的滿意程度的比較

3.討論

膿毒癥（sepsis）是一種全身炎癥反應綜合癥（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可引發(fā)多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），致死率極高，直至目前仍是導致ICU患者死亡的主要原因之一。據報道，美國對膿毒癥引起的感染的相關研究和治療占其醫(yī)院總成本的5.2%以上，并且在逐年增加[7]；在我國，膿毒癥患者的死亡率在30-60%之間，并且ICU病人中的重癥膿毒癥以及由膿毒癥引發(fā)休克的患者也較多，因此也是我國臨床上急需解決的一個難題[8]。

從本質上來說，臨床路徑是以臨床實戰(zhàn)經驗和理論原則為基礎，通過多個學科的專業(yè)人員，依據標準化的原則以及具體疾病（或手術）的特殊需求，盡可能的對醫(yī)院的護理、檢查、治療等活動進行最優(yōu)協(xié)調而設計的一個標準化的操作流程[9]。在具體的醫(yī)護過程中，按照此流程操作，從而達到預期目的。利用以上原理和方法，有研究人員將臨床路徑的思想引入到了膿毒癥的護理工作中，并對具體的醫(yī)護工作流程進行了設計，并在臨床上已經得到了一定的驗證[2，6，9]。而在我國目前這方面的發(fā)展時間尚短，有待更多的臨床和理論研究[9]。通常來說，臨床護理途徑的主要目的是維護病人安全，改善服務質量，規(guī)范護理流程，降低醫(yī)療成本。

在本研究中，我們將已經具有一定理論研究基礎的膿毒癥臨床護理路徑[5]，應用到了我們的嚴重膿毒癥患者的臨床護理中，作為對照，使用傳統(tǒng)的護理手段護理另外一組基本情況相似的對照組患者，并對兩種護理的效果及反饋進行統(tǒng)計和評價，總結使用臨床護理路徑的護理方式對嚴重膿毒癥患者治療的影響。結果顯示，對于基本情況類似的兩組患者，使用臨床護理路徑的患者的住院時間、住院費用都有了明顯的降低，顯著提高了患者的住院效率，這與陳明桂等[10]的結論是一致的，在臨床上值得推廣。在治療效果方面，臨床護理路徑的使用縮短了機械通氣的時間，但是對于早期復蘇時間并沒有明顯的影響。

臨床護理途徑講究的是一個針對不同病例而實行的個性化、標準化的護理操作流程，本文研究針對的是膿毒癥患者而制定的護理臨床途徑表，充分考慮了膿毒癥患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程，有利于患者的康復。結果也顯示通過合理的護理，患者的機械通氣時間是縮短的，而早期復蘇涉及多方面因素，單純改變護理方式效果不一定明顯，還需考慮治療和病情發(fā)展過程等因素。

同時，調查患者反饋我們發(fā)現(xiàn)，使用臨床護理路徑，增強了患者及其家屬對于醫(yī)院醫(yī)護的認可度，有利于創(chuàng)造一個更加專業(yè)、友善的醫(yī)護氛圍?？偟膩碚f，本研究進一步證實了臨床護理路徑的有效性，并且驗證了其在膿毒癥臨床治療中的積極作用。

[1]姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.2003年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)會議制定的膿毒癥治療指南，中華危重病急救醫(yī)學，2006，18(11):645-646.

[2]肖為，楊明施.膿毒癥治療的現(xiàn)狀與新進展[J].醫(yī)學綜述，2014，20（8）：1425-1429.

[3] Levy,MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 31,2003,29(4):1250-1256.

[4]曾理，胡祖鵬.SOFA評分的臨床意義及其在臨床研究中的應用[J].中國臨床醫(yī)學，2001，8(1):84-85.

[5]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014).中華內科雜志，2015，54(6):401-426.

[6]張曉璇，胡亞南，郭力恒.膿毒癥護理臨床路徑構建的探討[J].醫(yī)藥前沿，2012，2(12):91-92.

[7] Singer,M.,C.S.Deutschman,C.W.Seymour,etal.Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3).Jama,2016,315(8):762.

[8]周榮斌，周高速，郭凱.2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀[J].中國急救醫(yī)學，2008，28(3):226-229.

[9]李明子.臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理雜志，2010，45(1):59-61.

[10]陳名桂，胡喜燕，張曉璇。對嚴重膿毒癥患者實施臨床護理路徑的效果評價[J].廣州醫(yī)科大學學報，2016，44(5)：100-101.