子宮動脈栓塞術在中孕期合并中央性胎盤前置狀態引產中的預防性應用價值

楊金玲 林玨瑛 陳琪瑛

（南寧市第一人民醫院婦產科 廣西 南寧 530022）

正常的胎盤應該附著于子宮體部的前壁、后壁和側壁。中央性胎盤前置狀態為前置胎盤的一種類型，其特點是宮頸內口全部被胎盤組織所覆蓋，它是妊娠期較嚴重的一種并發癥[1]。在妊娠期間中央性胎盤前置狀態容易發生多次陰道反復大量出血，甚至部分患者會出現休克狀態。反復的陰道流血還會導致感染、胎膜早破或難免流產等情況的發生。不但造成患者保胎困難還會危及患者自身生命安全，這種情況下不再適合妊娠的或伴有胎兒畸形需終止妊娠的患者就需要行引產術來終止妊娠。因此選擇何種方法終止此類孕婦的繼續妊娠就成了臨床迫切需要解決的問題[2]。近年隨著醫療技術不斷的發展，胎盤前置狀態需要引產的患者選擇經陰道分娩終止妊娠已成為可能，經陰道分娩終止妊娠減少了剖宮取胎對患者子宮的傷害。而且剖宮取胎術后最少2年才能夠再次妊娠，術后還會形成瘢痕子宮，增加再次妊娠時發生前置胎盤或胎盤植入的風險。子宮動脈栓塞術應用于中晚孕引產合并中央性胎盤前置狀態的引產[3-4]，取得了較為滿意的臨床效果，但目前報道較少。本次研究旨在觀察子宮動脈栓塞術在治療中晚期妊娠引產合并中央性胎盤前置狀態的臨床療效。現報道如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象

選取我院2011年2月—2017年12月期間我院婦產科收治的40例孕中晚期合并中央性胎盤前置狀態且需要終止妊娠的患者作為本次研究對象。除外3例大于28周中央性前置胎盤屬晚期妊娠且合并胎兒畸形的患者，其余37例患者均為孕15周至孕27周±6周以下，B超檢查均為中央性胎盤前置狀態，伴有陰道反復出血并發感染或伴有胎膜破裂或伴難免流產，部分患者還出現了陰道反復多量出血甚至休克的情況，3例患者伴有胎兒畸形，這些因素導致了患者已不具備繼續妊娠條件。將患者隨機分為兩組，實驗組20例，年齡在21～40歲之間，平均年齡為(27.52±5.63)歲，孕周平均為（21±3.67)周；對照組20例，年齡20～41歲之間，平均年齡為(27.34±5.36)歲，孕周平均為(20±3.41)周。兩組患者的身體各項指標：體重、年齡、身體素質等方面差異情況無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 研究方法

（1）實驗組采用子宮動脈栓塞術進行治療，主要操作步驟如下：①患者采取平臥位，局部麻醉；②放置導尿管，以腹股溝為中心進行消毒；③采用Seldinger技術行經皮在右側股動脈穿刺放置5F動脈導管，選擇性雙側子宮動脈造影確認子宮動脈的走向；④超選擇性子宮動脈插管，確認導管是否插入子宮動脈；⑤在X透視下向子宮動脈內注入明膠海綿，子宮動脈栓塞后重復血供造影，查子宮動脈殘根狀者就視為栓塞成功；⑥拔除導管，局部加壓包扎，囑患者右下肢制動12小時；⑥栓塞完成后2小時將乳酸依沙吖啶注射液進行羊膜腔內注射并給于口服米非司酮進行引產。（2）對照組則只采用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內注射并聯合口服米非司酮進行引產，并做好病情告知和簽字：一旦引產過程中出現大出血需同意急診行子宮動脈栓塞術止血或者剖宮取胎術聯合手術止血方案。（3）觀察實驗組和對照組患者在引產過程中的出血量、產后出血量以及引產后清宮的出血量，對比相關數據。

1.3 觀察指標

對兩組患者引產過程中出血量、產后的出血量以及引產后進行清宮的出血量、等進行比較；將引產后并發癥：產后發熱、產后出血情況、宮縮性疼痛情況、會陰部疼痛、再次妊娠成功率等情況進行比較分析。

1.4 統計方法

采用SPSS19.0軟件系統進行統計學分析，計量資料以±s表示，用t檢驗；計數資料間的比較用χ2表示，P＜0.05差異有統計學意義，P＜0.01差異有顯著統計學意義。

2.結果

（1）從兩組患者術后的結局對比可以看出實驗組較對照組引產過程中的出血量、產后出血量以及引產后清宮出血量等方面均明顯減少，P＜0.01差異有顯著的統計學意義.另外對照組引產前未接受行子宮動脈栓塞術的患者引產過程中出現大出血后行急診動脈栓塞術的6例，轉剖宮取胎術聯合手術縫扎止血的3例，也取得了良好的結局。見表1。

表1 兩組患者的引產手術出血量對比(±s)

引產過程中出血量(ml)產后出血量(ml)引產后清宮出血量(ml)實驗組n=20 183.11±57.25 95.56±14.38 80.72±10.22對照組n=20 688.46±58.89 385.14±81.27 203.54±24.63 t-27.52 -15.69 -20.60 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

（2）實驗組并發癥產后出血人數低于對照組，實驗組在宮縮性疼痛強度及人數、會陰部疼痛人數、產后發熱人數略多于對照組，但是差異無統計學意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者術后各種并發癥的發生率對比

3.討論

近年來隨著人流術、剖宮產術、高齡孕婦等現象逐漸增多，使得中晚孕期患前置胎盤的患者也增多,尤其是以中晚孕期的中央性胎盤前置狀態的危害最大。常常會引起孕婦發生陰道反復大出血、胎兒畸形或嚴重危害患者生命安全的狀況發生。在這種情況下對于在臨床上確診已沒有保胎指征的患者，則必須選擇引產終止妊娠。而選擇引產的方法很重要，既往對于中晚孕合并中央性胎盤前置狀態的患者一般首選剖宮取胎術。因為孕中晚期合并中央性胎盤前置狀態的患者如果實行陰道分娩術在以往幾乎不可能，因為這會造成引產中或術后出現不可控的大出血或羊水栓塞等嚴重危害人的生命的并發癥的發生[5]。而剖宮取胎術雖然降低了患者大出血的幾率，但是剖宮產本身是對子宮的一種傷害，術后會形成瘢痕子宮，增加再次妊娠風險的發生[6]。而且剖宮產術后最少2年才能再次妊娠，這對于很多患者來說是很難接受的。

隨著子宮動脈栓塞術在孕中晚期合并中央性胎盤前置狀態引產中的運用，使得該病患者經陰道分娩終止妊娠成為可能。子宮動脈栓塞術是通過使子宮動脈栓塞，阻斷胎盤血流，使胎兒缺血缺氧死亡，再通過宮縮將死胎經陰道娩出。因為術前阻斷了子宮的血流，所以在引產過程中和引產后都很好地避免了大出血的發生，從而有效的避免了止血困難時切除子宮風險的發生，保存了生育能力。因此在引產前進行子宮動脈栓塞術，可有效減少引產中以及術后的出血量，降低手術后并發癥的發生率。另外在行子宮栓塞術后子宮的血液供應會依靠子宮其它小動脈供應，所以不會出現子宮壞死的可能。而栓塞術用的明膠海綿一般會在栓塞術的14天后開始吸收，屆時子宮會再次恢復正常血液供應，目前還沒有關于子宮栓塞術后子宮組織壞死，喪失生育能力的報道。陳春林等[7]發現,在使用合適的栓塞劑進行正常栓塞的情況下，也不會引起年輕婦女的性激素分泌下降，不會造成卵巢功能衰退或誘發閉經，而術后對卵巢排卵功能的影響也是短暫的、可逆的。

本次通過對40例患者分組臨床對比研究發現：實驗組采取羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶注射液并且給與米非司酮口服,同時應用子宮動脈栓塞術進行引產，結果與對照組比較能有效減少引產過程中及產后的出血量、減少引產后清宮的出血量。并且能很好的保存患者的生育能力，因此具有重要的臨床應用價值。另外對照組引產術前未接受子宮動脈栓塞術的患者，因為引產過程中出現大出血行急診動脈栓塞術6例和轉剖宮取胎術聯合手術縫扎止血3例，也均取得良好的結局。采用子宮動脈栓塞術的患者其并發癥主要表現在栓塞后綜合征，患者表現為下腹部伴下肢疼痛及術后低熱等癥狀[8]，但一般預后良好。因為孕中晚期合并中央性胎盤前置狀態的患者經陰道引產手術時易誘發大出血，所以術前做好應對大出血的準備很重要，子宮動脈栓塞術可以很好的解決這一問題，必要時也可以行剖宮取胎術聯合手術縫扎止血以應對引產術中發生的大出血情況。

綜上所訴，子宮動脈栓塞術用于中晚孕引產合并中央性胎盤前置狀態時其特點具有創傷小、能有效降低術中及術后出血量、止血迅速、不影響生育等優點[9]，另外還可以用于引產術中大出血的快速止血，是一種結局良好的手術治療方法。由于引產出現大出血的幾率很大，所以建議患者到有能力處理產科大出血的醫院進行就醫。

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