腹腔鏡下治療直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素及預(yù)防措施研究

邱東達

（長沙市第一醫(yī)院普外科，湖南 長沙 410005）

直腸癌是消化道中比較常見的一種癌癥，可能對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。臨床上一般采用TME手術(shù)進行治療，使得直腸癌的復(fù)發(fā)明顯減少[1]。但是由于直腸癌的位置比較特殊，在進行腫瘤切除時需要同時切除較多的系膜和其他組織，手術(shù)后患者可能會發(fā)生吻合口瘺的并發(fā)癥[2]。吻合口瘺可能會引發(fā)感染，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致患者休克和多功能衰竭等并發(fā)癥，因此對直腸癌患者進行吻合口瘺的預(yù)防具有十分重要的臨床意義[3]。為了研究腹腔鏡下治療直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的預(yù)防措施，我們特對直腸癌的患者進行研究，對直腸癌腔鏡術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺患者的危險因素進行研究，并對預(yù)防措施進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年1月～2016年12月在本院就診并進行住院治療的直腸癌患者共78例作為本次的研究對象，所有的患者均采用腹腔鏡手術(shù)的方式進行治療，排除腹會陰聯(lián)合切除術(shù)病例，其中有男44例，女34例，年齡26～75歲，平均年齡（54.34±3.01）歲。

1.2 手術(shù)方式 所有的患者均采用腹腔鏡手術(shù)的方式進行治療，治療的過程遵循TME原則，對直腸腫瘤以及直腸系膜進行切除，切除后并采用遠端閉合器關(guān)閉，再經(jīng)過肛直腸的方式進行吻合，吻合后采用氣泡實驗檢查的方式檢查吻合術(shù)的氣密性[4]，如果氣密性良好，則在骶骨前方放置一根引流管，進行正常的手術(shù)縫合，引流管不僅可以引出液體還可以對吻合口瘺的發(fā)生情況進行輔助診斷[5]。

1.3 吻合口瘺的診斷方式 對所有患者吻合口瘺的發(fā)生情況進行診斷，診斷的依據(jù)如下：①放置在骶骨前的引流管有糞汁樣的物質(zhì)流出，部分患者在切口處也可能發(fā)現(xiàn)糞汁樣的物質(zhì)滲出；②患者的排氣排便功能雖然可能恢復(fù)，但是下腹部的疼痛卻不見好轉(zhuǎn)，甚至是加重，有的患者還可能出現(xiàn)肛門墜痛的現(xiàn)象[6]；③如果患者的瘺口比較大，可以通過直腸進行直接指診，但是注意動作要輕柔，防止加重損傷；④對患者進行血象檢查、CT檢查等實驗室和影像學(xué)檢查進行輔助診斷。最終，依據(jù)以上診斷依據(jù)對吻合口瘺進行確診[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、既往史等患者的一般情況，記錄患者的腫瘤大小、分期以及各項血清學(xué)檢查和其他實驗室檢查的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對本次研究的結(jié)果進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率的表示，組間比較采用卡方檢驗，吻合口瘺發(fā)生的影響因素研究采用多因素分析的logistics回歸分析，當(dāng)P＜0.05時為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺發(fā)生的單因素分析 不同性別、不同年齡以及腫瘤距肛緣的不同距離的患者中發(fā)生吻合口瘺的幾率均不同，且男性、年齡較大、腫瘤距離肛緣距離越近的患者越容易發(fā)生吻合口瘺，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他因素之間的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 吻合口瘺發(fā)生影響因素的logistics多因素分析 從多因素分析來看，性別、年齡、腫瘤距肛緣距離均是影響吻合口瘺發(fā)生的危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

直腸癌是消化道中比較常見的一種癌癥，可能對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。臨床上一般采用TME手術(shù)進行治療，使得直腸癌的復(fù)發(fā)明顯減少。TME手術(shù)原則是目前臨床上治療直腸癌的一種常用的手術(shù)原則，這種手術(shù)方式在直腸腫瘤遠端5 cm處進行系膜的游離，這樣可以使得直腸下動脈和側(cè)支循環(huán)受到相應(yīng)的保護作用[8]。但是這種手術(shù)方式也有一定的弊端，使得殘留的腸段和吻合口周圍的血液的供應(yīng)不足，手術(shù)的過程中還可能使骶前積血，嚴(yán)重的會有積液產(chǎn)生，積液使得吻合口的張力增加，導(dǎo)致患者的吻合口愈合不良，容易發(fā)生吻合口瘺[9]。因此，針對采用腹腔鏡進行TME手術(shù)的患者需要尤其注意進行吻合口瘺并發(fā)癥的預(yù)防[10]。為了更好的對吻合口瘺進行預(yù)防，本院特對患者進行危險因素的研究[11]。

從本文的研究中我們發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、腫瘤距肛緣的距離等因素都會增加吻合口瘺的可能性。年齡越大的患者身體各方面的機能都有所下降，身體的調(diào)節(jié)作用減弱，手術(shù)后需要更長的時間進行修復(fù)，修復(fù)起來也更加困難，因此老年患者的吻合口不容易愈合，容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[12]。男性跟女性的器質(zhì)性存在一定的差異，男性的骨盆要小于女性的骨盆，手術(shù)本身的操作難度比較大，更容易對周圍的血管和組織產(chǎn)生影響，也會影響到吻合口的血液供應(yīng)，不利于吻合口的愈合，因此，男性比女性更容易發(fā)生吻合口瘺[13]。腫瘤距肛緣的距離越近，需要進行分離的范圍更加廣泛，操作的空間也更加狹小，因此周圍的血管損傷比較嚴(yán)重，而且腫瘤的位置也增加了兩側(cè)的吻合口的距離[14]，造成手術(shù)后的較大的吻合口張力，對吻合口的愈合非常不利[15]。因此，年齡較大、男性以及腫瘤距離肛緣較近的因素都是導(dǎo)致吻合口瘺的危險因素[16]。因此，本院擬對這些發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險較大的患者進行預(yù)防性造瘺。很多國外學(xué)者已經(jīng)在臨床上進行了預(yù)防性造瘺，發(fā)現(xiàn)進行預(yù)防性造瘺能夠降低吻合口瘺的風(fēng)險，主要是由于進行預(yù)防性造瘺的患者能夠更早的恢復(fù)飲食，因此患者可能獲得更多的營養(yǎng)支持，使得組織能夠快速的愈合[17]。而且造瘺還可以防止食物向直腸的下端運送，直腸的括約肌得到了休息，防止了吻合口處較大的張力，從而促進了患者的吻合口愈合，有效的防止了吻合口瘺的發(fā)生。因此，在以后的研究中，我們可以對預(yù)防性造瘺及對吻合口瘺的預(yù)防作用進行深入的研究，以找到更好的預(yù)防吻合口瘺的方法[18]。

表1 吻合口瘺發(fā)生的單因素分析（n）Table 1 Single factor analysis of anastomotic fistula(n)

表2 吻合口瘺發(fā)生的影響因素的logistics回歸分析表Table 2 Logistics regression analysis table of the factors influencing the occurrence of anastomotic fistula

綜上所述，性別、年齡以及腫瘤距肛緣的距離均是影響吻合口瘺是否發(fā)生的危險因素，因此對于男性、年齡在65歲以上的以及腫瘤距離肛緣較近的低位直腸癌患者需要進行特殊的護理，并建議在手術(shù)過程中進行預(yù)防性造瘺，以避免吻合口瘺的發(fā)生。

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