硬膜外預注嗎啡聯合PCIA對膝關節單髁置換術后疼痛的臨床觀察

于紹勇

（楊浦區中心醫院，上海 200433）

膝骨關節炎主要病因有膝關節退行性病變、骨關節受涼寒、外傷、長時間下蹲、體質量過重等，多數患者為老年人；其癥狀表現為起立時膝蓋部疼痛不適、上下樓梯疼痛、膝蓋紅腫等，如不及時治療會引發骨關節變形、殘廢等。隨著我國老年化程度的不斷增加，膝骨關節炎患者的人數也在呈現逐年增加的趨勢[1]。膝關節單髁置換術是目前臨床上普遍使用的治療膝骨關節炎的方法，其具有最大限度保留骨量、創傷面積小、并發癥少和患者易接受等優點；但是手術后不可避免的疼痛，嚴重影響手術效果，也給患者家庭造成一定傷害。病人自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）法是醫護人員根據患者疼痛特點和身體狀況，預先設置給藥方式然后交患者自我管理的疼痛處理技術，也是目前單髁置換手術后常用的鎮痛方法，但是鎮痛效果并不十分滿意[2]。嗎啡是一種強效鎮痛劑，鎮痛效果迅速，持久。為進一步改善患者單髁置換術后效果，減緩痛苦，我們在手術前對患者在硬膜外給予嗎啡，手術后聯合PCIA進行術后鎮痛，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇ASAⅠ～Ⅲ級行單髁置換患者200例，年齡70～90歲，體質量50～90 kg，隨機分為A、B兩組：A組單純應用PCIA；B組在手術結束前硬膜外給予1 mg嗎啡，手術后采用PCIA進行鎮痛治療。

排除標準：長期服用阿片類鎮痛藥、有椎管內麻醉禁忌證及呼吸睡眠暫停綜合癥者。

1.2 方法

（1）麻醉方法：兩組患者均采用腰硬聯合麻醉，取健側臥位，選擇L2、L3或L3、L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，于腰麻針內緩慢注入輕比重布比卡因12 mg（0.75%布比卡因1.6 ml+注射用水8.4 ml）（高齡患者適當減少布比卡因劑量），B組手術結束前注入嗎啡1 mg，術中均不加用任何靜脈鎮痛藥的使用，術畢均拔除硬膜外導管，送回病房。

（2）PCIA：兩組患者術后均接鎮痛泵鎮痛。鎮痛泵配方：舒芬太尼100 μg+地佐辛15mg+凱紛150mg+地塞米松10 mg+胃復安20 mg。使用鎮痛泵的同時，兩組患者均不使用口服鎮痛藥。

1.3 觀察指標

（1）鎮痛效果：以視覺模擬評分進行評價，分別記錄兩組患者術后4 h、12 h、24 h、48 h各時間點休息及主動功能運動時VAS[3]（visual analog score）評分（RVAS和AVAS）；主動功能鍛煉是指患者主動收縮患肢肌肉抬起大腿。輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～10分。

（2）觀察兩組患者的鎮靜程度和滿意度差異。Ramesay鎮靜評分：1為不安靜、煩躁；2為安靜合作；3為嗜睡能聽從指令；4為睡眠狀態，可喚醒；5為不易喚醒，6為深睡狀態、不可喚醒。滿意度評分：1非常滿意，2滿意，3一般，4差。

（3）副作用：觀察患者術后是否出現缺氧、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留及頭暈等并發癥。惡心嘔吐評分：1無惡心嘔吐；2輕度惡心嘔吐；3嘔吐藥物可控；4嘔吐藥物難以控制。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 22.0統計學軟件,VAS疼痛評分、生命體征等計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；鎮靜程度、鎮靜滿意度惡心嘔吐等計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、體質量和手術時間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 一般情況（x±s）Table 1 General situation(x±s)

2.2 鎮痛效果 B組患者在術后4 h、12 h、24 h、48 h的PVAS和AVAS明顯低于A組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評分比較（x±s）Table 2 Comparison of VAS pain scores in the two groups(x±s)

2.3 并發癥發生率 總體上兩組并發癥發生率均較低，鎮靜程度、尿潴留、瘙癢及頭暈等發生率兩組間比較差異無統計學意義，B組患者的鎮痛滿意度要顯著高于A組（P＜0.05），見表3。

3 討論

為了最大限度改善單髁置換術后膝關節的功能，術后24 h內進行功能鍛煉已達成共識[4]；但是手術后患者肢體的劇烈疼痛已經嚴重影響關節功能的鍛煉，因此圍術期疼痛的控制對恢復期患者至關重要[5]。目前進行術后疼痛緩解的方法很多，包括口服阿片類鎮痛藥、連續神經阻滯、靜脈持續鎮痛和硬膜外持續鎮痛等[6-8]。口服阿片類藥片鎮痛雖然能起到一定的鎮痛效果，但起效時間緩慢；神經阻滯及連續硬膜外鎮痛效果確切，但管理相對復雜，且常出現神經阻滯導管放置失敗和硬膜外導管脫管或者感染等現象[9]。病人自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）法是醫護人員根據患者疼痛特點和身體狀況，預先設置給藥方式然后交給患者自我管理的疼痛處理技術，因其方法簡單、使用方便，并且又有防止并發癥藥物使用等優點，是臨床上術后常用的鎮痛方法；但是由于術后48 h的鎮痛效果并不十分理想，而未能達到讓患者十分滿意的效果。

表3 兩組患者的鎮靜評分、并發癥發生率及滿意度比較（n）Table 3 Comparison of sedation scores,incidence of complicationsand satisfaction of patients between the two groups(n)

本研究中，我們在單髁置換手術結束前硬膜外注入一定劑量的嗎啡，術后仍然采用PCIA法進行鎮痛；實驗結果發現其術后4 h、12 h、24 h、48 h的PVAS和AVAS觀測值均明顯優于對照組，患者滿意度調查顯著高于對照組；并且鎮靜效果與對照組比較差異無統計學意義。雖然惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢頭暈等并發癥病例比對照組多，但是差異無統計學意義。

綜上所述，硬膜外預注嗎啡聯合PCIA能有效彌補單純PCIA早期鎮痛不足，有利于患者早期康復鍛煉，是單髁術后早期較為理想的鎮痛模式。

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