IVF/ICSI-ET后血β-HCG結合孕囊胚芽對早期流產的預測

熊甜甜，李　君，張　洲，吳　歡，陳蓓麗，許孝鳳， 周　平，章志國，曹云霞，魏兆蓮

隨著二胎政策的全面放開，目前生殖輔助技術(assisted reproductive techniques，ART)已成為治療不孕癥的重要手段。研究[1]顯示，ART妊娠的自然流產率為14.7%[2]，而且大多數流產發生在早期妊娠(孕12周前)。進行體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)的患者，其焦慮程度顯著高于一般治療的不孕患者[3]，因此，妊娠早期流產的預測顯得尤為重要。目前國內外對IVF-ET妊娠結局的預測研究方法較多，有分析孕早期體內激素[如血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)、雌二醇(estradiol，E2)、催乳素(prolactin，PRL)等]水平情況[4]，亦有通過二維或三維陰道超聲監測，但定量預測早期流產的研究很少。該研究采用聯合血β-HCG與陰道超聲測量妊娠囊平均直徑(mean gestational sac diameter，MSD)與頭臀長(crown-rump length，CRL)的比值的方法，對安徽醫科大學第一附屬醫院生殖中心(以下簡稱為本中心)1 134個周期患者進行研究，從而對IVF/ICSI-ET患者孕早期流產進行預測。

1　材料與方法

1.1研究對象以2015年12月～2016年12月本中心收治的IVF/ICSI-ET單胎妊娠共1 134周期為研究對象，年齡20～50(30.56±4.51)歲。截至隨訪時間(2017年4月25日)，已分娩者隨訪至妊娠結束，繼續妊娠者隨訪至當前孕周，將單胎妊娠分為早孕流產組(228個周期)和繼續妊娠組(906個周期)。胚胎移植(包括新鮮移植與解凍移植)14 d抽取靜脈血行β-HCG 測定；30 d陰道彩超測量妊娠囊及卵黃囊形態及大小、CRL、胎心率(heart rate，HR)等指標，并計算出MSD、卵黃囊平均直徑(yolk sac diameter，YSD)。

1.2方法

1.2.1COS方案根據患者年齡、卵巢儲備功能等情況，采用本中心常規方案。目前本中心采用的有長方案、短方案、超長方案、拮抗劑方案、微刺激方案等[5]。通過以上各種方案獲卵后，常規IVF及體外培養5 ～6 d至囊胚期，適合新鮮移植者，選取1～2枚擇優移植，并于取卵日起行黃體支持治療；若有OHSS傾向、患者體內激素水平、內膜狀況等不適合行鮮胚移植，則將胚胎培養至囊胚期予玻璃化冷凍，待患者不適因素處理后再行解凍移植，移植前5 d起同樣需黃體支持治療(解凍周期移植D5、D6囊胚期胚胎)。

1.2.2檢測方法及指標將入組患者進行β-HCG及陰道超聲檢查。

患者于移植后30 d采用TOSHIBA TA510彩色多普勒超聲診斷儀(型號XARIO SSA-660A，陰超探頭 PVT-661VT 6 MHz)，對宮內外進行全面細致檢測，主要檢測指標為MSD、CRL、YSD、HR，患者取膀胱截石位，MSD=(長徑+橫徑)/2；CRL為胚芽的頭臀長(即取胚胎正中矢狀切面，測量從頭頂至臀尾部的直線長度)；YSD=(長徑+橫徑)/2；HR為每分鐘胎心搏動的次數，在凍結的M型超聲圖像上，通過電子標尺測量兩個胎心波之間的距離后，應用M型超聲儀器的軟件計算。

1.2.3妊娠確定及分組移植后14 d血β-HCG>5 IU/L為妊娠；移植后30 d陰道超聲證實為宮內妊娠，而隨訪至13周過程中未見胚芽(即空囊)；有胚芽未見胎心或有胎心而后胎心消失(即早孕胚胎停育)均為妊娠早期流產；截至隨訪時間(2017年4月25日)，胚胎及胎兒存活者為繼續妊娠。

1.2.4β-HCG分組值及MSD/CRL的確定按移植后14天血β-HCG值劃分為4組：① β-HCG≤610 IU/L(174個周期)；② 610<β-HCG≤1 340 IU/L(249個周期)；③ 1340<β-HCG≤2 200 IU/L(262個周期)；④ β-HCG>2 200 IU/L(449個周期)，其中4個組段中滿足MSD/CRL≥5的歸于A組，其余歸于B組(早期妊娠流產包括空囊和早孕胚胎停育[6]，空囊組滿足MSD≥5 mm即歸入A組，其余歸入B組)。分別對不同組段中A組和B組孕婦胚胎存活和流產的情況進行分析比較。

尋找MSD/CRL的最優指標，根據上述兩個參數設一初值，用其將樣本分為A、B兩組，運用非參數檢驗中K個獨立樣本算出χ2值，再以1為步長，滑動計算出上述兩種參數各種組合的χ2值，從中選出P值最小者為本研究的最佳指標值，即GSD/CRL≥5，并以此將樣本分為A、B兩組，P<0.05表示差異有統計學意義[7]。

2　結果

2.1胚胎移植后14d各組β-HCG值水平比較及分組如表1所示，空囊組、胚胎停育組、繼續妊娠組β-HCG值之間兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.001)。取各組95%CI的下限進行本研究中“胚胎移植14 d β-HCG值”的分組，得出上述①②③④四組。

表1　三組β-HCG值及95%CI

2.2各組間早期流產與繼續妊娠情況比較如表2所示，1 134個周期中A組總的早期流產率(84.92%)高于B組(12.00%)，差異有統計學意義(χ2=370.710，P<0.001)。各組早孕期胚胎自然流產率分別為：①組75/174=43.10%；②組71/249=28.51%；③組39/262=14.89%；④組43/449=9.58%。然而各組段中A、B兩組早孕期胚胎自然流產率分別為：①A組97.73%，B組24.62%；②A組94.87%，B組16.2%；③A組72.22%，B組10.66%；④A組56.00%，B組6.84%。4組分別進行組內A、B組早孕流產情況比較，差異均有統計學意義(χ2=71.651、99.896、50.151、65.855，P<0.001)。

2.3β-HCG值及MSD/CRL兩個指標的二元Logistic回歸分析及妊娠結局預測如表3和表4所示，以“胚胎移植14 d β-HCG值”(因子X1)及“胚胎移植30 d陰道超聲測量MSD/CRL”(因子X2)為自變量，妊娠結局為應變量進行二元Logistic回歸分析，方程預測早期流產靈敏度為46.93%，特異度為97.90%，陽性預測值84.92%，陰性預測值88.00%，診斷正確率為87.65%。Logitp=-6.714+0.578X1+3.573X2。

表2　不同β-HCG組段中A組與B組孕婦胚胎存活和流產的情況比較(n)

表3　二元Logistic回歸分析

表4　二元Logistic回歸方程預測妊娠結局(n)

3　討論

HCG主要是妊娠時胎盤滋養細胞合成和分泌的一種糖蛋白激素，由α和β亞基以非共價鍵結合，而β-HCG特異性強，故臨床上檢測血清β-HCG可以準確反映HCG水平。本中心選用IVF/ICSI -ET后14 d檢測血清β-HCG值，在2.2中已得出各組β-HCG值越高，早期流產率越低的結論，但單純的β-HCG值并不能預測各組段中哪些可能會發生早期流產。為了能更好地進行個體化預測，本研究需要引入另一個重要指標，結合IVF/ICSI -ET后14 d首次檢測血清β-HCG值共同來對早期妊娠流產率進行預測。

目前，陰道超聲越來越細致的被運用到早期妊娠的檢查中，國內外已有多篇文獻報道不同的超聲指標預測妊娠結局，提示流產率的增高與孕婦年齡、陰道流血[8]、孕囊過小[9]、卵黃囊過大、過小或缺如[10]、胚胎生長遲緩[11]、胎心偏慢[12]、黃體的大小及形態[13]相關。

從胚胎發育的角度來看，精子和次級卵母細胞結合形成受精卵，受精卵發育并完成著床過程，此時合體滋養細胞開始分泌絨毛膜促性腺激素，維持黃體壽命與功能。囊胚的內細胞團逐漸分化形成胚胎，滋養細胞逐漸形成胎盤組織。正常妊娠4周時胚盤與體蒂可辨，開始形成原始心管，到5周末6周初經陰道超聲可觀察到胎芽及心管搏動[14]，孕6周當胚芽(CRL)>5 mm時總能看到心管搏動[15]。如果胚胎發育過程中滋養細胞發育異常，可能會導致血清β-HCG水平較正常妊娠低，亦會導致孕囊水腫，從而干擾胚芽的進一步生長發育甚至停育，陰道超聲可能表現為“大孕囊小胚芽”；如果囊胚的內細胞團發育異常，可能會出現胚芽生長發育緩慢，從而影響胚胎的正常發育，陰道超聲可能表現為“空囊”或“小孕囊小胚芽”。故而各生殖中心在移植囊胚前均對囊胚進行形態學分級，優質囊胚的移植失敗率及早期流產率均明顯下降[16]。由上述分析得出，選用“IVF/ICSI-ET后30 d陰道超聲檢測MSD/CRL”作為預測早期流產率是一個重要指標。

表2所示四組各組段中A組早期流產率分別為97.73%、94.87%、72.22%及56%，對于①A組及②A組，與孕婦妥善溝通，停止保胎治療，1周后復查陰道超聲若無心管搏動積極終止妊娠處理，同時可行絨毛染色體檢查分析核型；③A組及④A組繼續期待治療并定期復查血清β-HCG值及B超了解胚胎發育情況，進行必要的心理干預，避免因胚胎丟失造成巨大心理創傷以及引發的精神創傷。各組段中B組早期流產率分別為24.62%、16.20%、10.66%及6.84%，應采取積極保胎治療處理，定期復查血清β-HCG值及陰道超聲檢查。

IVF/ICSI-ET患者中自然流產的原因與孕婦年齡、胚胎質量、父母及胚胎染色體異常、孕婦先天性解剖結構異常、內分泌異常、免疫性因素、感染性疾病以及孕婦心理健康狀況[17]等相關。近年Frutos et al[18]通過動物模型，評估空氣污染對哺乳動物生育的影響，得出空氣污染的正常臨界值即可導致流產率上升。找到識別胚胎早期流產的臨界指標在臨床工作中具有重要意義，但如何減少IVF/ICSI-ET患者妊娠早期流產率才是關鍵問題，應該考慮在獲得妊娠前積極治療或改善原發病，改善生活和工作環境，盡可能避免胚胎流產的發生，同時也要考慮結合實驗室工作進行深入研究。

參考文獻