變應性鼻炎免疫治療的研究進展

盧福博　勵超

摘 要：變應性鼻炎，也稱過敏性鼻炎，是一種常見的由環境中變應原激發通過IgE介導的鼻黏膜炎性疾病，臨床表現為鼻癢、噴嚏、流涕和鼻塞，可誘發哮喘。病程遷延，反復發作，是耳鼻喉科的難治性疾病。變應性鼻炎雖不直接威脅患者的生命，但鼻、眼癥狀以及并發癥嚴重影響患者的生活質量和身心健康，已成為全球性的健康問題。臨床治療主要包括避免接觸變應原、藥物治療、免疫治療等。

關鍵詞：變應性；鼻炎免疫治療；研究進展

1變應性鼻炎免疫治療存在的問題

1.1不良反應的發生

SCIT可出現局部風團紅斑、

瘙癢或SAR。盡管SAR的發生率很低，但是文獻報道致死性反應確有發生。SAR發生率可能與疫苗的劑量、注射時機和方式、患者病情等有關。SLIT的局部反應發生率也不低，但SAR非常少見.

1.2變應原異質性

環境中變應原數量非常多，而能檢出的有限。變應原的多樣性和異質性決定了AIT治療的復雜性。對于聯合應用多種變應原治療變應性鼻炎患者的安全性和有效性尚有爭議。

1.3變應原疫苗的標準化

變應原疫苗國際標準化的認可還缺乏一致，自然變應原疫苗在不同公司、不同批次的純度和重復性有差異，可影響療效和安全性。

2變應性鼻炎免疫治療的進展

2.1 SCIT與奧馬珠單抗聯合治療

奧馬珠單抗（Omalizumab）是抗IgE的單克隆抗體，可降低血清IgE水平以及肥大細胞、嗜堿性粒細胞和樹突細胞FcεRI受體的表達，阻止炎癥的發生。Casale等2006年報道采用SCIT聯合奧馬珠單抗治療豚草過敏的成年變應性鼻炎患者，雙盲、安慰劑對照的結果顯示聯合應用奧馬珠單抗比單獨SCIT更有效地改善變應性鼻炎癥狀，而且聯合治療顯著減少SCIT引起的全身和局部過敏反應，還減少治療SAR的腎上腺素和強的松劑量。2013年Kopp等也報道聯合采用奧馬珠單抗與SCIT治療草過敏變應性鼻炎患者，比單獨SCIT效果更好，而且聯合治療的時間越長，療效越佳。此外SCIT與奧馬珠單抗聯合治療成年難治性哮喘患者也取得了較好的療效，并使SAR發生率降低。盡管聯合治療的臨床療效不錯，但考慮到其高昂費用和治療時長，在使用奧馬珠單抗之前，應先考慮其他價格實惠的替代治療方法。

2.2表皮免疫治療

表皮是一個非血管環境，變應原不易進入血液發生全身過敏反應，而且表皮還含有大量抗原呈遞細胞如朗格漢斯細胞，可以使免疫治療效果增強和療程縮短。而且不用注射，對兒童來說更易接受。因此表皮免疫治療應該是一個很有前景的方法。事實上，50年前法國醫生曾采用前臂針劃痕進行EIT治療，3周后大部分患者花粉過敏癥顯著改善。2009年，Senti針對花粉過敏的變應性鼻炎患者采用EIT進行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗。在治療當季和隨后1年中，采用EIT草變應原治療與安慰劑組比較顯著減少鼻炎癥狀的發生。接受變應原條貼的患者有局部濕疹樣反應。3年后，Senti等完成了后續的雙盲、安慰劑對照的臨床Ⅱ期試驗，觀察132例草過敏變應性鼻炎患者EIT的最佳劑量。接受最高劑量濃度30μg草變應原的受試者在第1年鼻炎癥狀改善32%，第2年改善了24%。局部反應如瘙癢、紅斑、紅腫在草貼患者中較常見，SAR在8%患者中見到。這些臨床試驗結果顯示，EIT能夠有效緩解季節性變應性鼻炎癥狀，未見嚴重不良反應，但其療效和安全性還需深入研究。

2.3淋巴結免疫治療

ILIT是將變應原制劑直接注射到皮下淺表淋巴結的方法。相比于SCIT3～5年內的50次左右的注射次數，ILIT的優點是可以采用低劑量變應原并顯著減少注射次數，可以使免疫原性最大化。在小鼠的研究中，與SCIT相比，ILIT可以增強變應原特異性的IgG以及T細胞反應，并且刺激Th1依賴的IgG2a的產生，后者可以增強變應原誘導的過敏反應的保護作用。2008年，Senti的一個研究顯示3次低劑量的變應原提取物注射到腹股溝淋巴結在減輕鼻部癥狀和誘導耐受方面與3年的標準SCIT治療效果相同。2012年，Hylander等對15個變應性鼻炎患者采用3次腹股溝淋巴結注射ALKAlutard，患者SAR癥狀減輕，鼻腔炎癥明顯緩解，外周T細胞活動增加。2013年Witten在43個變應性鼻炎患者完成了第1個隨機、雙盲、安慰劑對照的ILIT試驗。盡管血清中IgG4水平增加，但治療組和安慰劑組之間癥狀-用藥評分沒有差別，而且83%患者局部反應明顯。因此，從理論上講，ILIT可能是傳統SCIT的一個有前景的代替療法，因為淋巴結直接注射作用更快，變應原用量也比SCIT少。但ILIT需要超聲指引下注射給藥，操作復雜、難度大，而且療效和安全性還有待更多試驗證實。

3結論

大量隨機、雙盲、安慰劑對照的試驗已證實，免疫治療可以明顯緩解患者變應性鼻炎癥狀，阻止變應性鼻炎向哮喘發展和新的過敏發生，而且在免疫治療停止后仍具有長期療效，這是單純藥物治療難以做到的。因此，免疫治療雖然有100多年的漫長發展歷史，今天仍然是治療變應性鼻炎的重要手段。

參考文獻：

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