分級診療制度下南京市社區醫療機構兒科現狀調查

于欣 王曉芳

[摘要] 目的 了解南京市社區醫療機構兒科現狀，從社區醫療機構角度分析兒科分級診療的影響因素，為完善該市兒科分級診療體系的策略與建議提供參考。方法 采用多階段隨機抽樣的方法，于2017年8—12月，選取南京市11個區的社區醫療機構的全科及兒科醫生為調查對象，共發放調查問卷500份，回收456份，回收率91.2%。調查問卷采用EpiData 3.1軟件錄入，采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析行數據分析，對于計數資料采用描述性統計分析，對于影響雙向轉診的單因素分析采用χ2檢驗（檢驗水準α=0.05），對于影響雙向轉診的多因素分析采用有序二分類Logistics回歸分析。結果 ①該次調查人口學特征，其中年齡段以36～45歲比例最高，占42.5%;學歷以本科比例最高，占70.4%;職稱以中級比例最高，占51.3%;專業情況全科醫學比例最高，占37.9%;工作年限以6～10年者比例最高，占37.5%。②雙向轉診影響因素 ?在單因素分析的基礎上進行二分類Logistics回歸分析結果顯示社區分類、職稱、工作年限、兒科培訓需求、信息共享、居民缺乏醫療常識、轉診標準和流程是雙向轉診的影響因素。結論 大力加強社區醫療機構兒科服務體系和人才隊伍建設，在強化社區醫療機構服務能力的同時完善相互銜接的轉診服務機制和健康醫療網絡信息共享建設，引導基層首診，便于雙向轉診，最終形成分級診療的就醫新秩序。

[關鍵詞] 兒科現狀;分級診療;社區;醫療機構;南京

[中圖分類號] R246.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（c）-0009-04

[Abstract] Objective To understand the current situation of pediatrics in community medical institutions in Nanjing， and to analyze the influencing factors of pediatric grading diagnosis and treatment from the perspective of community medical institutions， and to provide reference for improving the strategies and recommendations of pediatric grading diagnosis and treatment system. Methods A multi-stage random sampling method was used. From August to December 2017， the general practitioners and pediatricians of community medical institutions in 11 districts of Nanjing were selected as survey subjects. A total of 500 questionnaires were distributed and 456 copies were collected. The recovery rate was 91.2%. The questionnaire was entered using EpiData 3.1 software， statistical analysis was performed using SPSS 18.0 statistical software， descriptive statistical analysis was used for counting data， and χ2 test was used for single factor analysis affecting two-way referral （test level α=0.05）， an ordered two-category logistic regression analysis was used for multivariate analysis of two-way referrals. Results 1.The demographic characteristics of this survey， the age group with the highest proportion of 36 to 45 years old， accounting for 42.5%; the highest degree of undergraduate education， accounting for 70.4%; the highest proportion of professional titles， accounting for 51.3%; professional situation proportion of medicine was the highest， accounting for 37.9%; the proportion of working years was 6 to 10 years， accounting for 37.5%. 2.Influencing factors of two-way referral Based on the single factor analysis， the results of two-category logistic regression analysis showed that community classification， job title， working years， pediatric training needs， information sharing， lack of medical common sense of residents， referral standards and procedures were two-way factors influencing referrals. Conclusion Vigorously strengthen the pediatric service system and talent team construction of community medical institutions， improve the service capacity of community medical institutions， improve the referral service mechanism and health care network information sharing construction， guide the first diagnosis at the grassroots level， facilitate two-way referral， and finally form a new order for medical treatment.

[Key words] Pediatric status; Grading diagnosis and treatment; Community; Medical institutions; Nanjing

“國務院十三五醫改規劃綱要”提出建立科學合理的分級診療制度作為國務院十三五醫改規劃的重要任務之一，提出要堅持居民自愿、基層首診、政策引導、創新機制，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。“健康中國2030”規劃綱要提出要突出解決好婦女兒童、老年人等重點人群的健康問題，要發揮基層作用，做好兒童醫療衛生服務工作。該研究于2017年8—12月通過抽樣調查了解南京市基層醫療機構兒科建設現狀及分級診療落實情況，從基層醫院角度分析兒科分級診療的影響因素，為完善該市兒科分級診療體系的策略與建議提供參考。

1 ?對象與方法

1.1 ?調查對象

選取南京市11個區的社區醫療機構的全科及兒科醫生為調查對象，調查對象納入標準：取得全科醫師證或者兒科醫師資格證，并且注冊類別為全科或兒科。

1.2 ?調查方法

采用多階段隨機抽樣的方法，第一階段從南京市11個行政區，將每個區的社區醫療機構編碼，按照每個區社區醫療機構的數量同比例隨機抽取，第二階段在所抽取的社區醫療機構中隨機抽取全科醫生或者兒科醫生，共發放調查問卷500份，回收樣本456份，回收率91.2%，其中城區251人，郊區205人。調查內容為：社區醫療機構醫生基本情況（性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、專業）、轉診原因等。調查問卷根據查閱文獻及工作實際情況自行設計并經過專家審核通過，對調查員統一培訓，由調查員面對面調查，確保調查過程的質量控制。

1.3 ?統計方法

統計學方法采用EpiData 3.1軟件錄入，采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學數據分析，對于計數資料采用描述性統計，對于影響雙向轉診的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistics回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?人口學特征

其中年齡以36～45歲比例最高，占42.5%;學歷以本科比例最高，占70.4%;職稱以中級比例最高，占51.3%;所學專業以全科醫學專業比例最高，占37.9%;工作年限以6～10年者比例最高，占37.5%。見表1。

2.2 ?雙向轉診及其影響因素分析

以是否轉診為因變量，以社區分類、性別、年齡、專業、職稱、學歷、是否有信息共享、兒科培訓需求、人員是否滿足臨床需要、醫療技術條件、居民缺乏醫療常識、居民對社區的信任度、缺乏轉診標準和流程、轉診知曉度為自變量進行單因素分析，見表2，單因素結果包括社區分類、年齡、專業、職稱、學歷、工作年限、是否有信息共享、兒科培訓需求、醫療技術條件、居民缺乏醫療常識、轉診標準和流程、轉診知曉度。

在單因素分析的基礎上，進行二分類Logistic回歸分析，變量賦值詳見表3，其中分別對年齡、職稱、學歷、工作年限的第一項設亞變量，結果見表4，顯示社區分類、職稱、工作年限、兒科培訓需求、信息共享、居民缺乏醫療常識、轉診標準和流程是雙向轉診的影響因素。

3 ?討論

南京市基層醫院兒科基礎力量薄弱，基層兒科醫療資源分布不均[1]，該調查結果顯示社區分類是影響分級診療雙向轉診的影響因素，城區轉診比例較郊區高，可能與兒科優勢醫療資源集中于城區有關，地理優勢更便于城區居民就醫選擇大醫院，由于基層醫院患者少[2]，常見病的診治處理能力慢慢弱化，導致患者量更加減少造成惡性循環。以往研究顯示[3]，兒童不去社區衛生服務中心就診非常重要的原因是許多社區衛生服務機構接診兒童的能力有限[4]。該調查對象的人口學特征結果顯示學歷以本科比例最高，職稱以中級比例最高，兒科學專業占比例很低，說明高學歷、高職稱、兒科專業人才多集中于大型綜合醫院或專科醫院，原因可能是基層醫療衛生機構待遇遠遠低于大醫院，職稱晉升受限，社區醫療機構難以吸引高層次人員[5]。政府應改善社區醫療機構兒科醫生的執業環境和薪酬待遇，增強崗位吸引力，具體可以借鑒英國的經驗[6]，大力增加兒科相關配套措施，要努力引導優質醫療衛生資源流向基層，強化基層醫療衛生體系建設[7]。該調查結果顯示，社區醫院醫生職稱不同，轉診比例有差異，以中級職稱與初級職稱對比差異有統計學意義，副高及以上職稱與初級職稱對比差異無統計學意義，可能與中級職稱人口比例最高有關，同時因為具有中級職稱的醫生坐診普通門診機會更多，轉診幾率更大有關。同時工作年限也是影響轉診的因素，本調查中工作年限在11～15年對比工作年限在5年以下者差異有統計學意義，原因是工作年限11～15年的醫生大多屬于中級職稱，同時也是單位的骨干力量，門診量多，轉診的幾率更大。本調查結果顯示兒科培訓需求也是雙向轉診影響因素，兒科培訓需求是兒科診療能力的一種體現，目前全科醫生的規范化培訓是在二三級醫療機構完成的，缺乏具有全科理念的師資參與培訓[8]。要大力開展全科醫生規范化培訓中兒科業務的培訓，另一方面在醫聯體模式下開展兒科技能培訓帶教有利于培養合格全科醫生，提升全科醫生兒科診療技能和分級診療制度的建立[9]。本調查結果顯示居民缺乏醫療常識是雙向轉診影響因素。很多家長對患兒疾病的認識缺乏一定了解，缺乏常見疾病相關知識以及危重癥狀識別[10]，導致一次病程中多次就診大醫院，增加就診壓力和醫療資源浪費。本調查結果顯示轉診標準和流程是雙向轉診影響因素。在我國兒童“看病難”的問題比成年人更突出，很重要的原因是中國的兒童就醫模式不合理，缺乏分級診療政策引導[11-12]，對基層首診和雙向轉診不了解，兒童就醫更愿意選擇直接去兒童醫院或大醫院兒科[13]，對基層社區醫療機構存在心理抵觸[14]。政府要制定完善的分級診療標準和流程，制定長久有效的監管[15]，通過綜合運用行政、法律、經濟以及醫保等政策調整，引導居民合理有序就醫[16]。本調查結果顯示信息共享是雙向轉診影響因素，由于缺少醫療信息網絡平臺，大醫院的檢查項目不能共享，社區能做的化驗結果得不到大醫院認可，容易使患者與社區醫生之間產生溝通障礙[17]。加強區域內衛生信息共享平臺的建設，確立以居民健康檔案為重點的各類醫療衛生信息之間的互聯互通，并進行綜合管理，加快醫療體系信息化建設，從而便于雙向轉診機制在二者之間實行。

4 ?總結

結合目前南京市社區兒科現狀，首先，要從政府角度大力加強基層兒科服務體系和人才隊伍建設，促進醫療人才下沉基層和留得住，提升基層醫療機構的醫療技術水平，以滿足老百姓的就醫需求[18]。同時要健全和完善相互銜接的轉診標準和健康醫療網絡信息共享建設，引導基層首診。對社會來說，要樹立良好的就醫觀念，加強兒童常見病的預防治療和健康知識教育，充分認可社區醫療機構醫生的價值，鼓勵患兒家長理性就醫。

[參考文獻]

[1] ?陳凱.對我國公立醫院與衛生事業公益性的思考[J].衛生經濟研究，2015（9）：21-23.

[2] ?PAN ZH，QI JQ，YAO M，et al.Research of children reception in community health service centers in Beijing：a cross-sectional telephone questionnaire study[J].Chinese General Practice，2017，20（5）：574-578.

[3] ?趙霞.南京市醫療機構兒科醫療資源現狀與對策[J].東南大學學報：醫學版，2014，33（6）：761-765.

[4] ?YU G，QI JG，YAO M，et al.Children′s medical needs in community and related influencing factors in Beijing：a perspective from free consultations[J].Chinese Journal of Social Medicine，2016，33（1）：62-64.

[5] ?胡嵐，范茂槐.優化配置人力資源合理滿足兒童醫療保健需求[J].中國衛生經濟，2016，28（5）：34-35.

[6] ?LU WX，QI JG，HU L，et al. Enlightenment for Chinese children health care service：lessons from health system in UK[J].Chinese General Practice，2014，17（26）：3039-3043.

[7] ?邢春利，彭明強.我國實施分級診療制度的現狀及其思考[J].中國醫療管理科學，2015，5（2）：9-12.

[8] ?佘瑞芳，朱曉麗，楊順心.分級診療下基層醫療衛生機構的發展現狀及建議[J].中國全科醫學，2016，19（28）：3413-3416.

[9] ?李欣，杜兆輝，方偉敏.醫聯體模式在提高基層兒科診療服務技能中的作用[J].上海醫藥，2016，37（12）：26-27.

[10] ?姚彌，齊建光，閆輝，等.北京市某三甲醫院普通兒科門診就診現況調查及分析[J].中國全科醫學，2015，18（11）：1288-1292.

[11] ?田浩然，張祖平.實施醫院與社區衛生服務機構間雙向轉診的難點分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（1）：110.

[12] ?XIANG ZY.The reasons and countermeasures of pediatric hospitals difficulty and high cost of treatment[J].China Continuing Medical Education，2014，6（3）：120-121.

[13] ?ZHANG GM.Saving pediatrics[J].China Hospital CEO，2011，7（5）：61-63.

[14] ?朱雪波.雙向轉診制度面臨的政策障礙及應對策略[J].中華醫院管理雜志，2015，31（4）：257-259.

[15] ?HU L，FAN MH.Optimized the disposition of the limited pediatric medical service resources，meet the needs of health care for children reasonably[J].Chinese Health Economics，2015，28（5）：34-35.

[16] ?谷小麗，殷璇，錢東福.分級診療的國內外經驗與實施策略分析[J].中國全科醫學，2016，19（28）：3404-3408.

[17] ?馬譽花.基層醫院兒科發生護理糾紛的原因分析及其防范的途徑和措施[J].當代醫藥論叢，2014（1）：270-271.

[18] ?朱曉強，周綠林.國外分級診療制度對我國的啟示[J].中國衛生經濟，2016（18）：167-168.

（收稿日期：2018-09-22）