跨省異地就醫直接結算給三甲專科醫院帶來的挑戰與思考

李言平 林華軍

[摘要] 目的 促進跨省異地就醫直接結算工作在三甲專科醫院順利進行。方法 通過對該院跨省異地就醫直接結算早期就診工作匯總，對75例未結算成功的患者進行分析。結果 其原因：①醫保信息系統不兼容;②醫保卡未在當地備案;③備案有效時間過期;④當地備案信息錯誤;⑤跨省醫保政策不同。結論 要加強各部門異地醫保直接結算工作的宣傳，增加信息系統支持，統一備案信息及備案的時效性，推動跨省異地醫保政策中收費目錄的統一。

[關鍵詞] 跨省異地直接結算;醫保;專科醫院

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（c）-0049-02

2016年底國家頒布全國范圍內開始實施異地就醫直接結算的政策，目的在于方便群眾就醫，節約患者和家屬時間與精力。異地就醫直接結算是指基本醫療保險跨省異地就醫費用結算，即異地參保人員完成就醫后可持社保卡（國家頒發的二代社會保障卡）直接在醫院結清應由個人負擔的醫療費用，無需墊付全部費用再返回參保地進行報銷[1]。

上海東方肝膽外科醫院是世界上最大的肝膽外科專科醫院，在肝膽胰腫瘤患者手術方面具有顯著的優勢，每年手術患者近20 000例，其中70%以上是來自國內外該專科的疑難雜癥，患者與家屬往返報銷存在諸多不便，異地就醫直接結算的政策給他們帶來了福音，作為三甲專科的醫保部門，如何適應新形勢，幫助更多的異地患者實現直接結算是擺在我們面前的難題和挑戰。為了更好地幫助該類患者實現異地就醫直接結算，該院經信息科、財務科等相關部門仔細研究，在多方面共同努力下，醫院于2017年9月1日開始收治異地就醫直接結算患者。現將實施情況總結匯總如下。

1 ?對象與方法

2017年9月—2018年5月9個月的時間收治異地就醫直接近3 000人次，產生醫保基金支付費用達5 000萬元，對其中75例異地參保人未能直接異地結算進行分析，具體原因內容見表1。

2 ?結果

從表1中可以看出：（1）醫保信息系統不兼容是最主要的原因，具體分析如下：①各地區使用不同的開發軟件，每個軟件跟國家平臺對接，并嵌入當地醫保信息庫，導致信息庫中兼容內容多，轉換次數增加，經常出現部分地區異地醫保斷網的情況。②參保人在就醫地辦理住院手續時出現各式各樣的錯誤信息，平臺中無法準確顯示參保人的醫保信息。③參保人用異地社保卡辦理住院手續，而在結算時，參保地不能提供正確的醫保結算信息，參保人最終只能選擇自費結算。（2）參保人對醫保政策不了解，未在參保地備案，亦不能實施異地醫保直接結算，隨著異地醫保政策的宣傳，此類問題呈下降趨勢。（3）參保人備案后不曉得備案具有一定的時效性，就醫結算時發現備案時間過期，無法讀取醫保信息，不能完成異地醫保直接結算。（4）當地備案信息錯誤是因為備案時工作人員操作失誤，給參保人轉錯醫院，導致參保人就醫時無法讀取醫保信息。（5）跨省異地就醫原則上執行就醫地的醫保支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準），醫療保險結算（統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額）原則上執行參保地政策[2]，增加了參保人的煩惱，不知道使用哪個報銷途徑更劃算一些。

3 ?討論

3.1 ?異地就醫結算存在的主要問題

3.1.1 醫保信息系統欠完善 ?異地就醫直接結算流程是參保人用社保卡辦理住院手續，結算時就醫地讀卡，將異地就醫人員住院醫療費用等信息經國家異地就醫結算系統傳送至參保地經辦機構;參保地經辦機構根據大類費用按照當地規定進行計算，區分參保人員個人與各項醫保基金應支付的金額，并將計算結果通過國家平臺傳至就醫地定點醫療機構，參保人員直接結算異地就醫費用[3]。

在整個結算過程中，信息支持軟件各不相同，存在多個兼容模式，并跨越多個層面，系統不夠完善，穩定性欠佳，同時各地區均要嵌入當地的醫保信息庫，增加了信息比對的難度和系統的不穩定性，形成一定比例的異地直接結算失敗率。

3.1.2 備案登記 ?異地就醫直接結算的前提是就醫前在參保地進行異地就醫備案登記。參保人員因突發疾病來不及預先辦理備案手續，或是診斷不明確，疾病疑難程度達不到轉診需要，均可導致患者不能預先備案登記。而該院大部分為肝膽胰重癥患者，病情相對較重，疑難程度較高，均符合轉診條件。故自開展該政策以來，異地醫保患者成持續上漲趨勢。備案登記錯誤信息，就醫地無法讀取參保人員信息，延長參保人住院等待時間，增加了就醫地醫院中的醫患矛盾。

3.1.3 備案時間的時效性 ?備案有效時間不同，部分地區實行每次住院均需備案登記，也有部分地區實行每月或者每年登記備案。備案有效時間過短會導致結算時無法讀取醫保信息，故建議統一備案有效時間。

3.1.4 當地備案信息錯誤 ?參保人在備案時無法提供擬就診的醫院準確名稱，或者工作人員操作失誤，醫院名稱登記錯誤等，均導致異地就診時無法讀取患者的醫保信息。

3.1.5 跨省異地醫保政策不同 ?跨省異地就醫原則上執行就醫地的醫保支付范圍及有關規定，例如該院涉及一種高價進口耗材，上海地區屬于自費，而在浙江部分地區屬于醫保目錄內的，故多次就診的腫瘤患者均會放棄異地就醫直接結算，作為醫院是無法區分各參保地對某個材料是否報銷，不能給參保人明確的答復，增加了參保人的困惑和醫保辦工作人員解釋的難度。

3.2 ?對策

3.2.1 各部門加強政策宣傳 ?在門診顯著位置設置宣傳欄，告知異地就醫流程;在出院結算窗口設置意見箱，收集異地就醫結算投訴意見和建議;工作人員不定期的到門診進行政策問題解答，與患者進行面對面溝通，收集異地就醫具體問題，更好地為異地就醫患者和家屬提供幫助。對該院所有服務窗口人員進行培訓，讓她們都了解異地就醫直接結算的政策。通過召開科室質管員和護士長會議，宣講跨省異地就醫直接結算相關政策，做到人人皆知，確保跨省異地就醫政策落實到每位參保人。

3.2.2 信息系統支持 ?跨省異地醫保直接結算是建立在省級與國家平臺信息庫的基礎上進行的，優化異地就醫操作系統，在保證信息安全的情況下，提高系統穩定性;簡化異地結算的中間流程，減少信息傳遞的環節，提高異地就醫直接結算的成功率。該院信息科將異地醫保作為單獨內容，在信息系統搭建完成后，由專人負責;在碰到各類信息問題時，立即聯系專員，以最短的時間內解決問題，滿足參保人需求，減少參保人等待時間，大大提高了患者的滿意度。

3.2.3 備案信息與時效性 ?建議有關部門公開全國醫保聯網醫院名稱，方便工作人員查找，提高工作人員工作態度，確保轉診的準確性，提高參保人的滿意度。各地醫保備案的有效時間建議一致，特殊的政策及時宣講。

3.2.4 跨省異地醫保政策 ?完善異地就醫的政策必須自上而下，減少各地政策差異，適度提升統籌層次[4]，整合報銷目錄，實現跨信息系統的數據交換和基本醫療保險制度相關政策的銜接[5]。異地就醫結算服務的實施不僅有利于確保人們享受基本醫保待遇不受戶籍與地域限制，而且對于推進基本醫療保險全國統籌具有重要意義[6]。

綜上所述，異地就醫直接結算是一項惠民工程，各地政府應加大異地醫保政策的推動與宣傳。作為肝膽外科專科醫院，面對全國肝膽疾病的就醫者，我們會更好地引導就醫者合理就醫，做好異地就醫政策宣教并滿足就醫者異地結算需求，同時做好異地醫保費用使用的監督和管理工作。

[參考文獻]

[1] ?李慧.開展醫保異地就醫直接結算實踐探索[J].醫院教育管理，2017，3（6）：482-485.

[2] ?人社部：2017年實現醫保住院費用跨省異地結算[J].醫院管理論壇，2017，34（1）：3.

[3] ?醫保異地結算列出時間表[J].中國人力資源社會保障，2017（1）：5.

[4] ?王健，周綠林.異地就醫管理理論與政策研究[J].中國衛生事業管理，2009，26（12）：802-808.

[5] ?李堯，李亞子，任慧玲.構建國家“新農合”藥品目錄編碼存在的問題及應對策略[J].中國藥房，2015，26（25）：3464-3466.

[6] ?李芬，陳燕妮.基本醫療保險異地就醫結算服務研究：以海南省跨省異地就醫結算服務為例[J].中國衛生事業管理，2015，32（3）：197-200.

（收稿日期：2018-09-21）