病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的作用

朱進軍

[摘要] 該文病案作為醫(yī)學信息源，是解決醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的法律依據(jù)，是醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的保障，為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全以及醫(yī)院形象的重要基礎(chǔ)，須將患者就醫(yī)的相關(guān)情況詳細記錄，以便發(fā)現(xiàn)醫(yī)院診斷和管理中存在的問題。所以需總結(jié)目前病案管理工作中存在的問題，積極探討改進措施。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)量；安全管理；病案；質(zhì)量管理

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0052-02

病案是重要的醫(yī)學信息，為醫(yī)務(wù)人員最真實、客觀的工作記錄，它的價值不僅體現(xiàn)在科研、教學和醫(yī)療等方面，還在醫(yī)療質(zhì)量安全管理、保險、法律等方面有巨大作用。在依法治院的今天，病案作為醫(yī)療文書，其功能體現(xiàn)在兩個方面，一是醫(yī)療糾紛處理的鑒定依據(jù)，二是起到合理向醫(yī)保機構(gòu)回收應(yīng)得資金，所以其在醫(yī)院管水平中的監(jiān)控作用無可替代，為進一步維護患者及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，需對病案管理質(zhì)量持續(xù)改進[1]。

1 病案記錄規(guī)范化

1.1 病案記錄規(guī)范化的重要性

病案主要分為首頁、病程記錄、檢查報告3個部分：①病案首頁：包括患者的基本信息、診斷、費用、住院信息等醫(yī)療基本資料，通常在進行統(tǒng)計學處理后記錄。②病程記錄：主要記錄患者入院至出院的治療內(nèi)容，包括入院信息、病情變化情況、會診結(jié)果、查房信息等，其內(nèi)容直接體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和個人素養(yǎng)[2]。因此管理決策層應(yīng)嚴格實施相關(guān)管理制度，監(jiān)督其落實情況，檢查病案記錄規(guī)范性，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的漏洞，制定合理的解決措施，促進醫(yī)院服務(wù)水平提高。③檢查報告：主要記錄患者病情客觀資料，包括生命體征、病理指標、檢查結(jié)果等，不僅能反映患者的診療結(jié)果，還能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平。

1.2 病案記錄存在的問題

目前病案信息記錄中存在較多問題，主要包括以下4點：①病案信息管理不規(guī)范：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)務(wù)人員都沒有嚴格按照相關(guān)規(guī)范管理病案信息，考慮與其個人素質(zhì)和相關(guān)規(guī)范有關(guān)，因為病案信息管理繁瑣，所以因改進相關(guān)規(guī)范制度，并提高醫(yī)務(wù)人員的個人素質(zhì)，注重病案信息采集和管理；②相關(guān)文件無患者簽名：該問題主要原因是部分醫(yī)務(wù)人員沒有及時與患者及其家屬有效溝通，詳細閱讀相關(guān)資料，知情同意下簽字，若無患者簽名，病案則無法發(fā)揮作用，所以需做好相關(guān)工作，避免醫(yī)患糾紛；③病案信息混亂：若病案信息記錄混亂就無法查詢到有效信息，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，導致這一問題的原因是醫(yī)務(wù)人員沒有采取科學合理的措施整理分析相關(guān)信息，一般需通過統(tǒng)計學處理后記錄；④部分信息不完善或錯誤：主要是醫(yī)務(wù)人員在錄入信息時不夠規(guī)范，錄入后也沒有認真核對導致，雖然現(xiàn)代病歷記錄多采用電子病歷，極大地方便了醫(yī)務(wù)人員的工作，能有效避免手寫疏忽等問題出現(xiàn)，并提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和工作質(zhì)量，但很多醫(yī)務(wù)人員為了快速完成工作，沒有認真核對每例患者的資料，選擇性地復制已有病歷模板，導致很多患者的資料內(nèi)容千篇一律，甚至有的醫(yī)務(wù)人員還是按照自己的印象進行書寫病歷，沒有及時了解患者的主訴、入院查體情況、會診情況、病情變化情況、查房情況等，所以病歷記錄不準確和不客觀[3]。

2 病案質(zhì)量管理對于醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的影響

2.1 病案是解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)患事故的法律證據(jù)

在處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故中，病案是重要的法律依據(jù)，其書寫的規(guī)范性與其法律效應(yīng)直接相關(guān)，有法律指出“沒有證據(jù)或者是證據(jù)不足以證明當事人的事實主張，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”，所以當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)患事故時，醫(yī)院可以通過病案中舉證，維護自身的利益，分析導致的后果與醫(yī)院的診斷治療之間的關(guān)系，有效解決相關(guān)問題。此外，在處理相關(guān)事故的過程中，還應(yīng)嚴格落實相關(guān)責任制度，同時也需要醫(yī)院做好舉證工作，我國法律對病案賦予了法律效應(yīng)，其中的任何信息均能做舉證，所以需要醫(yī)院做好病案信息記錄和病案質(zhì)量管理，確保病案書寫詳細、規(guī)范、真實。

2.2 病案質(zhì)量的依法控制

病案是醫(yī)療過程中最原始的資料，其詳細記錄了患者的就醫(yī)信息，能準確地提供患者就醫(yī)相關(guān)情況，能幫助醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)診斷中和醫(yī)院管理中存在的相關(guān)問題，然后采取相關(guān)措施改進。可以采用終端控制模式進行醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，促進病歷質(zhì)量提高，若病案不能有效反饋患者在醫(yī)院治療過程中出現(xiàn)的相關(guān)修正內(nèi)容，就可能導致知情同意書簽字不及時、醫(yī)囑不恰當、藥物劑量不合理、病理診斷不準確等多種問題不能及時反饋，因此醫(yī)院應(yīng)改善傳統(tǒng)管理模式，將病歷質(zhì)量控制化為重點，改變管理模式，采取環(huán)節(jié)控制，也就是對病歷管理的每個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督和控制，及時發(fā)現(xiàn)患者治療過程中存在的失誤，及時處理和調(diào)整，降低醫(yī)療事故發(fā)生。此外，醫(yī)院還可以成立相關(guān)小組，不定期或定期檢查病案，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到相關(guān)部門，找出出現(xiàn)相關(guān)問題的原因，尋找解決方案[4]。

3 病案質(zhì)量管理的持續(xù)改進措施

3.1 提高病案管理人員的綜合素質(zhì)

病案的管理和利用與病案管理人員的綜合素質(zhì)密切相關(guān)，因此需提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，才能提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。醫(yī)院應(yīng)對病案人員做好相關(guān)培訓，提高其管理技能和法律意識，以便其對檔案進行依法管理。

3.2 強化病案管理的質(zhì)量控制

醫(yī)院可以構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院監(jiān)控、病案室監(jiān)控、科室監(jiān)控、醫(yī)師工號監(jiān)控等，確保能第一時間發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題，及時采取措施解決，減少和避免不合格病案。醫(yī)院還可以成立質(zhì)量管理小組，定期對病案質(zhì)量進行檢查和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋相關(guān)部門，處罰相關(guān)負責人，提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識[5]。

3.3 完善病案相關(guān)管理制度

制定病案管理制度，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循，并建立相關(guān)責任制度和崗位職責，落實到個人，若出現(xiàn)問題可以及時尋找出問題出處，同時采取相關(guān)措施持續(xù)完善病案管理制度，確保其科學、合理，有效地控制病案質(zhì)量。

3.4 提高法制教育

病案中的各項信息均具備法律效應(yīng)，其與醫(yī)院形象和經(jīng)濟效益直接相關(guān)，作為醫(yī)院的領(lǐng)導者，醫(yī)院管理者應(yīng)更加具備法律意識，重視法制教育，積極組織開展法律法規(guī)培訓，宣傳法律意識，對醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓和考核，強化醫(yī)護人員的法制觀念，只有這樣才可以使醫(yī)護人員自覺守法遵紀，有效提高病案質(zhì)量。

4 結(jié)語

病案信息是確保醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進的數(shù)據(jù)來源，在評估、提高醫(yī)療整體服務(wù)水平中作用無可替代，其信息質(zhì)量能有效反映醫(yī)療質(zhì)量安全的水平。病案具備法律效應(yīng)，其客觀性、全面性、準確性對醫(yī)院和患者均有重大影響，同時還直接關(guān)系到醫(yī)院自身的形象，所以醫(yī)院大力推進病案質(zhì)量持續(xù)改進，嚴格管控病歷質(zhì)量，確保患者可安全就醫(yī)，醫(yī)務(wù)人員具備合法權(quán)益。因此，病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系中有著無可替代的作用。

[參考文獻]

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[2] 尹巧蓮.病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中的作用[J].中國民族民間醫(yī)藥，2015，24（7）：171-172.

[3] 周露.淺談病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中的重要作用[J].醫(yī)學信息，2015，28（52）：13.

[4] 宇文銳，賈愛增.分析病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中的重要作用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017， 17（68）：181，187.

[5] 楊曉芝.淺談病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中的重要作用[J].大家健康：學術(shù)版，2016，10（14）：290-291.

（收稿日期：2018-09-14）