運動性血尿研究綜述

朱紅軍 毛文忠

摘 要：本文通過使用Pubmed數據庫對運動性血尿相關文章和研究進行非系統文獻回顧，選擇優先選擇最高級別證據的文章，并提取、分析和總結相關數據。結果顯示，運動后臨床上顯著的血尿是常見的，在運動過程中發生的生理變化導致高達95%的病例腎小球通透性增加和鏡下血尿，血尿的程度與鍛煉的強度有關。但是，參加接觸性運動會增加肉眼血尿的風險，紅細胞溶血和橫紋肌溶解也在運動后的尿色變色中起作用并且可以以30%存在，運動相關創傷后的血尿被認為是進一步泌尿外科調查的重要標志。在44%的泌尿系統損傷病例中，血尿可能不存在，腎創傷占泌尿系統創傷的80%，其中30%是由體育活動引起的。計算機斷層掃描對血尿的發現幾率是很常見，50%顯示出現陽性的腹膜外結果，偶然能發現惡性腫瘤。

關鍵詞：血尿 運動 外傷 腎 膀胱 腫瘤

中圖分類號：G804 文獻標識碼：A 文章編號：2095-2813（2018）10（b）-0022-04

1 介紹

血尿是一種常見的泌尿系表現，可分為肉眼血尿和鏡下血尿。體育相關的血尿是影響正常和運動人群的普遍現象。在1881年首先被報道，行軍后的士兵中，常出現的是顯微鏡下微觀的、短暫的血尿。然而，不同的運動會導致這兩種類型的血尿，并可能因此提醒我們尿路中存在損傷。

運動后出現“假性”血尿或尿色變色也會引起焦慮并促使進一步的泌尿外科轉診和調查。隨后對血尿的調查可以揭示預先存在的可能無癥狀但需要進一步治療的病癥。

這篇綜述文章的主要目標是闡明文獻報道的與體育鍛煉有關的微觀和肉眼血尿的流行情況及其背后的病理生理學。我們在調查運動引發的血尿后，回顧了血尿對體育運動中尿路損傷的關系以及基礎疾病，泌尿系統疾病和偶發性疾病的發病率。

2 方法

使用Pubmed數據庫對文章和研究進行了非系統文獻回顧。優先選擇文章，從最近發表的文章和研究中獲得最高級別的證據。從這些數據中提取和分析最相關的數據，并進一步搜索Pubmed數據庫上的確實和矛盾的文章。由于缺乏對運動引發的血尿的高質量，大量原始研究，所以少數發現可用，還通過交叉參考所包含的文章和研究，來收集補充信息。

3 結果

3.1 發病率，病因和病理生理學

體育相關血尿是常見的，運動后有95%～100%的病例報告[1，2]。嚴重血尿（即需要進一步調查）被定義為每個高倍鏡視野下有5個以上的紅細胞。絕大多數病例表現為顯微鏡下血尿，2%～3%可見肉眼血尿[3]。很多情況下的血尿都與鍛煉的強度有關，但也可能由運動過程中尿道損傷引起。先前的研究已經提出了尿路損傷的多種潛在機制，包括直接尿道創傷、缺氧腎損傷和局部缺血、運動過程中溶血因子的釋放、非甾體抗炎藥的使用、脫水、由于組織沖擊創傷引起的溶血、肌紅蛋白尿的釋放和紅細胞的過氧化[4]。盡管經過多次重復的泌尿系統檢查，許多病例的確切病因尚不清楚[5]。

可根據引起這種現象的運動，把運動相關性血尿大致分為接觸性運動，如拳擊、足球和橄欖球，這些運動往往對尿路造成直接傷害；非接觸運動，如劃船、跑步或游泳，導致非創傷性和生理變化以及隨后的血尿。

3.2 接觸性運動

雖然血尿在某些特定運動項目上的調查很差，但文獻中提到的常見運動有拳擊、橄欖球、自行車、滑雪、足球和曲棍球等。接觸性運動會導致血尿，要么是由外部鈍性創傷、穿透性創傷直接傷害泌尿道，要么是通過極端剪切力導致這些力量傳遞到泌尿道并造成傷害。Kleiman[3]調查了82名拳擊手在3年的150場比賽前后出現血尿的情況，發現27%（1518份尿液標本中有415份）在打架后有明顯的血尿，其中42份尿樣變色（從“三文魚粉”到“暗紅色”不等）。這些拳擊手隨后的靜脈腎盂造影顯示25%有腎盂積水，所有腎臟異常顯示在右腎。在重量級和較長時間的搏斗之后，血尿更常見。然而，當對一組進行劇烈運動但沒有拳擊接觸的拳擊手進行評估時，Kleiman發現大量血尿的發生率僅為4%。

Strickland等人[6]調查了30名橄欖球聯盟精英隊員的血尿情況，經過一個賽季的五場比賽后發現血尿總體發生率為24.4%。相比之下，非接觸式訓練后血尿發生率較低，為7.7%。所有血尿病例均在48h內消失并消失。

重復的運動也會因膀胱后部和膀胱底之間的反復沖擊而引起血尿，導致血管畸形的發展和隨后的出血[5]。然而，盡管文獻中有關于這一現象的多次報道，但對其發生率或深入調查沒有進一步的研究。

3.3 非接觸性運動

非接觸性運動，尤其是耐力運動，也可能由于運動過程中發生的生理變化導致肉眼和鏡下血尿。運動誘導的兒茶酚胺導致血液分流到肌肉并遠離腎臟。這導致低氧性腎單位損傷和腎小球通透性增加，并隨后將紅細胞釋放到濾液中。循環兒茶酚胺引起的傳出腎小球小動脈的相對血管收縮，導致腎小球濾過壓增加，紅細胞排泄增加。

Gilli等[1]報道了1984年度調查的95%長距離跑步者的尿路異常（蛋白尿伴有或不伴有鏡下血尿），最近Mousavi等[2]報道說，所有未受過訓練的婦女，沒有任何先前的泌尿異常，跑步距離只有1英里后短暫顯微鏡下血尿。McInnis等[7]研究了運動強度對70名跑步和騎自行車男性運動性血尿的影響。高強度沖刺者血尿水平明顯高于低強度跑步者和騎自行車者。這表明一種強度和重量的因素在引起可檢測的血尿中起著一定的作用。

有大量文獻記載的“三月”血尿或血紅蛋白尿現象，在長時間的負重運動后，也會使尿液變色。一項涉及Candombe鼓手的研究，他們通常每次鼓動和行進2～4h，結果顯示23%的人尿變色，顯微鏡下的血尿率為30%。尿樣變色患者的血片檢查顯示紅細胞碎裂，血清總膽紅素升高，提示紅細胞溶血在運動性血尿中起一定作用[8]。

運動后血尿來源于腎小球和非腎小球，已經在很少的研究中被調查。Fassett等人[9]研究了48名受試者運動前后的中段尿標本，發現33例尿紅細胞顯著增加，尿液顯微鏡檢查顯示所有病例均有腎小球異型紅細胞。然而，Mydlík等人[10]在馬拉松或16km跑后調查的49名受試者中發現了24%的非腎小球性尿紅細胞。這種腎小球外血尿可歸因于腎外微創傷。研究還發現，運動后16km組和馬拉松運動員組肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）的催化活性顯著增加。運動后肌球蛋白尿癥與CK-MB的程度成正比，提示橫紋肌溶解是引起肌球蛋白尿的原因。

3.4 運動后血尿是否值得調查

在非接觸運動之后，我們看到運動引起的生理變化會導致腎臟中的紅細胞釋放，以及腎外血尿、紅細胞溶血和橫紋肌溶解引起的肌球蛋白尿。然而，在調查這些癥狀時發現潛在尿路異常的風險較少。目前沒有關于運動后血尿的建議，盡管目前的做法通常是根據任何出現微量或肉眼血尿的病人，特別是任何有運動創傷的病人。

泌尿創傷占所有創傷的10%，其中13%與運動有關[11]。常用的歐洲泌尿外科協會（EAU）和美國泌尿系創傷外科協會指南建議對外傷后宏觀血尿和伴有收縮壓<90mmHg的顯微鏡下收縮壓<90mmHg的所有病例進行橫斷面計算機斷層掃描（CT）檢查，并以IV增強為金標準[12，22]。對于那些高度懷疑腎損傷（如快速減速、合并肋骨骨折、側方瘀傷）、穿透性損傷或與檢查結果有關的人，也推薦CT成像。雖然可以作為多發傷或血液動力學穩定的微小血尿患者的初步調查，但通常不建議使用超聲。

然而，并不是所有的泌尿創傷都會導致血尿。最近的一項回顧性研究調查了100名急診科以腹部外傷為表現的病人，44%的患者在尿液分析中發現無可見血尿或無血尿，與橫斷面CT影像相關聯[13]。此外，這些患者存在血尿并不能準確預測泌尿系統損傷。當血液呈陽性時，尿液標本分析僅顯示泌尿系統異常的敏感性為72.2%。

腎損傷是最常見的泌尿器官損傷，占所有創傷的3.3%，占泌尿系統損傷的75%～80%[14]。在兒科人群中，16%～30%的腎臟創傷被認為是由于運動引起的[15]。然而，在調查時，并不是所有這些患者都存在血尿。Stein等人[16]觀察到，在48名有閉合性腎損傷的兒童中，有4名（8.3%）沒有血尿。所有有嚴重腎外傷的患者均有明顯的血尿。

Ishida等人[17]最近研究了兒童腎損傷，發現了類似的研究結果，其中11.7%沒有血尿征象。盡管嚴重腎損傷，仍有1例無血尿。

進一步研究的證據表明，任何在運動后出現的肉眼血尿，特別是接觸運動，都要求進行全面的泌尿學檢查，因為高級別腎損傷的風險很大[16-20]。沒有發現血尿的腎損傷的風險從8%～27%不等。

輸尿管損傷和尿路損傷的發生率明顯低于腎損傷，其中輸尿管損傷占所有泌尿外科損傷的1%～2%，膀胱損傷占1.6%[14]。然而，運動中的輸尿管和膀胱損傷在文獻中鮮有記載。同樣，沒有血尿，可見或不可見，是檢測輸尿管損傷的一個不可靠的標志，47%的患者沒有尿異常[21]。血尿總是出現在膀胱損傷中，但在多達15%的病例中可能是不可見的。雖然有可見血尿和骨盆骨折的患者應該行進一步的膀胱成像，這是理所當然的，目前的EAU指南允許臨床醫師酌情調查那些在沒有血尿時出現單純的不可見血尿或骨盆骨折[22]。

運動后的尿道損傷也很少被報道，盡管占到泌尿生殖道創傷的4%。“騎跨型”損傷，通常是由騎自行車或摩托車外傷引起的會陰部損傷，無論是否存在骨盆骨折，導致尿道損傷的風險更高。然而，這些尿道損傷可能無法在最初的表現，并可能出現在多個月后，排尿下尿路癥狀，導致尿道狹窄的疾病。騎自行車后血尿是一種有充分文獻記載的現象[23，24]，盡管沒有得到充分的調查，但傳聞證據表明馬鞍型與血尿的發生率之間存在著某種關系[25]。此外，最近的一項大型多國橫斷面研究發現，騎自行車的人患尿道狹窄的幾率高于游泳運動員和跑步者[26]，這表明在騎車過程中確實會出現尿道損傷的一些因素。

3.5 增加對運動人群血尿的調查是否會導致對偶然性異常/惡性腫瘤的檢測增強

隨著技術進步和患者意識的提高，在過去50年中，對血尿進一步調查的可及性和需求增加了。因此，許多研究引用了對無癥狀情況的偶然發現，尤其是腎細胞癌。這些腫瘤中有60%是偶然發現的，早期發現在早期治療、疾病分期、預后、復發風險和死亡率方面都有更好的結果[27，28]。

然而，在運動人群中發現偶然發現的記錄較少。有限的證據表明，體育鍛煉與其他疾病之間的關系表明與膀胱惡性腫瘤[29，30]和尿路結石癥[31]呈負相關。

Song JH等人[32]調查了在非運動人群中因血尿而被調查的1200多個CT泌尿系影像中臨床有意義的偶然發現的發生率。臨床顯著性泌尿系統結果的總患病率為6.8%，惡性腫瘤發生率為0.4%。最常見的表現為肺結節、腹腔動脈瘤和卵巢囊性腫塊。其他研究表明偶然發現率高達75%[33]。Broage等人[34]發現，778例CT尿路造影檢查后偶然發現的非泌尿系疾病更常見，檢出率為56%。尿路疾病發現率為22.6%，其中膀胱腫瘤51例（6.6%），輸尿管8例（1%），腎惡性腫瘤17例（2.1%）。

這些偶然發現給醫療服務帶來的額外費用在每名患者30～60英鎊之間。雖然CT顯像無疑會增加偶然發現的風險，但人們懷疑，這些研究中臨床有意義的發現率較高是由于臨床意義的主觀水平不同所致。此外，隨著額外調查費用的增加，檢測率上升的經濟影響也因各國的保健制度而異。

4 結語

血尿常見于運動中，由于運動時腎臟的生理變化，幾乎所有參與者都報告有不可見的血尿。可見血尿更常見于接觸性運動，盡管也可能由于運動期間的生理變化而存在，如肌球蛋白尿、紅細胞溶血和膀胱動靜脈畸形。在運動過程中泌尿道損傷不常見。已經確定了高風險運動（如極限運動、橄欖球），并且腎外傷最為常見，約占泌尿系統損傷的80%。腎和膀胱創傷總是存在不可見或可見的血尿，而輸尿管和尿道損傷較少出現這些癥狀或稍后出現下尿路癥狀。因此，在沒有血尿的情況下評估這些損傷時，必須謹慎行事并做出臨床判斷。盡管血尿一般偶然發現，CT調查是常見的，關于運動性血尿調查的附帶調查結果很少受到調查。鑒于泌尿道和腹膜外檢查結果在CT上普遍存在，特別是可見的血尿，不管運動是否用力，重要的是，所有持續時間超過48h的血尿必需要檢查。

參考文獻

[1] Gilli P， PVE De， Tataranni G， et al. Exercise-induced urinary abnormalities in long-distance runners[J].International Journal of Sports Medicine，1984（5）：237.

[2] Mousavi M， Sanavi S， Afshar R. Effects of continuous and intermit-tent trainings on exercise-induced hematuria and proteinuria in untrained adult females[J].NDT Plus，2011（4）：217-218.

[3] Kleiman AH. Hematuria in boxers[J].J AM Med Assoc，1958（16）：1633-1640.

[4] Jones GR，Newhouse I. Sports-related hematuria： a review[J]. Clinical Journal of Sports Medicine official Journal of the Canadian Academy of Sport Medicine，1997（7）：119.

[5] Lüthje P， Nurmi I. Recurrent macroscopic haematuria due to bladder blood vessels after exercise induced haematuria[J].British Journal of Sports Medicine，2004（38）：4.

[6] Strickland C， Greenwell J， Strauss D. Urinalysis for Detecting Post-Game Haematuria in Elite Rugby Union： A Screening Tool for Renal Trauma？[A].University of Leeds， Leeds Rugby： Univ Manc Sports Education Medicine[C].2013.

[7] McInnis MD，Newhouse IJ，von Duvillard SP，et al. The effect of exercise intensity on hematuria in healthy male runners[J].European Journal of Applied Physiology& Occupational Physiology，1998，79（1）：99-105.

[8] Tobal D，Olascoaga A， Moreira G， et al. Rust urine after intense hand drumming is caused by extracorposcular hemolysis[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology Gjasn，2008，3（4）：1022-1027.

[9] Fassett RG， Owen JE， Fairley J， et al. Urinary red-cell morphology during exercise[J].British Medical Journal，1982（285）：1455-1457.

[10] Mydlík M， Derzsiová K， Bohus B. Renal function abnormalities after marathon run and 16-kilometre long distance-run[J].Przeglad Lekarski，2012，69（1）：1.

[11] Sacco E，Marangi F， Pinto F，et al. Sports and genitourinary traumas[J].Urologia，2010，77（2）：112-125.

[12] Morey AF，Brandes S，Lii DDD et al. Urotrauma： AUA guideline， American Urological Association[J].Journal of Urology，2014，192（2）：327-335.

[13] Moustafa F， Loze C， Pereira B， et al. Assessment of urinary dipstick in patients admitted to an ED for blunt abdominal trauma[J].American Journal of Emergency Medicine，2017（35）：628-631.

[14] McGeady JB，Breyer BN.Current epidemiology of genitourinary trauma[J].Urology Clinics of North America，2013，40（3）：323-334.

[15] Emanuel E，Weiss H，Gollin D.Renal trauma in children[J].Urology，1977，17（4）：275.

[16] Stein JP， Freeman JA， Kaji DM， et al Blunt renal trauma in the pediatric population： indications for radio-graphic evaluation[J].Urology ，1994，44（3）：406-410.

[17] Ishida Y， Tyroch AH， Emami N， et al. Characteristics and management of blunt renal injury in children[J].Journal of Emergencies Trauma & Shock，2017，10（3）：140.

[18] Freeman CM， Kelly ME， Nason GJ， et al. Renal trauma： the rugby factor[J].Current Urology，2015，8（3）：133.

[19] Holmes FC， Hunt JJ， Sevier TL. Renal injury in sport[J]. Current Sports Medicine Reports，2003（2）：103-109.

[20] Nguyen MM， Das S. Pediatric renal trauma[J].Urology， 1971，59（5）：10-21.

[21] Medina D， Lavery R， Ross SE， et al. Ureteral trauma： preoperative studies neither predict injury nor prevent missed injuries[J].Journal of the America College Surgeons，1998，186（6）：641.

[22] Summerton DJ，Djakovic N，Kitrey ND，et al. Guidelines on Urologi- cal Trauma[J].European Urology，2014（4）：244-260.

[23] Nichols TW. Bicycle-seat haematuria[J].New Englang Journal Medicine，1984（311）：1128.

[24] Salcedo JR. Huffy-bike hematuria[J]. New England Journal Medicine，1986，315（2）：768.

[25] Mar CD. Asymptomatic haematuria in the doctor[J]. BMJ，2000，320（15）：165-166.

[26] Awad， Gaither， Murphy， et al. Cycling and male sexual urinary function： results from a large， multinational cross-sectional study[J].J Urol，2018（199）：798-804.

[27] Jayson M， Sanders H. Increased incidence of serendipitously dis-covered renal cell carcinoma[J]. Urology，1998，51（2）：203-205.

[28] Tsui， Shvarts O， Smith RB， et al. Renal cell carcinoma：prognostic，significance of incidentally detected tumours [J].Journal of Urology，2000，163（2）：426-430.

[29] Noguchi JL， Liss MA， Parsons JK. Obesity， physical activity and bladder cancer[J]. Current Urology Reports，2015，16（10）：1-13.

[30] Keimling M， Behrens G， Schmid D， et al. The association between physical activity and bladder cancer： system-atic review and meta-analysis[J]. Br J Cancer，2014（110）：1862-1870.

[31] Sorensen MD， Chi T， Shara NM， et al. Activity， energy intake， obesity and the risk of incident kidney stones in postmenopausal women： a report from the womens Health Initiative[J]. Journal of the America Society of Nephrology Jasn ，2014，25（2）：362-369.

[32] Song JH， BelandMD， Mayo-SmithWW. Incidental clinically important extraurinary findings at MDCT urography for hematuria evaluation： prevalence in 1209 consecutive examinations[J].Air American Journal of Roentgenolgy，2012，199（3）：616.

[33] Liu W， Mortelé KJ， Silverman SG. Incidental extraurinary findings at MDCT urography in patients with hematuria： prevalence and impact on imaging costs[J]. Air Am J Roentgenol，2005，184（4）：1051-1056.

[34] Bromage SJ， Liew MP， Moore KC， et al. The economic implications of unsuspected findings from CT urography performed for haematuria[J]. British Journal of Radiology，2012，85（1017）：1303.