調神止痙綜合療法對缺血性腦卒中肢體痙攣患者A D L的影響*

★ 翟偉 杜革術 孟雨竹（長沙市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復科 長沙 41 01 00）

痙攣性偏癱多發(fā)生在缺血性腦卒中發(fā)病后的3周左右，多表現為上肢屈肌、下肢伸肌等抗重力肌共同運動時引起的肌痙攣模式，粗大異常的運動模式、肌張力異常、反射亢進、運動協調障礙、平衡功能異常是其主要特點［1］。痙攣性偏癱表現出來的肌張力異常增高、異常運動模式往往減緩了患者的康復速度，如何誘導分離運動的產生、抑制痙攣，加快患肢運動功能的恢復，改善生活質量，是缺血性腦卒中康復過程中需要解決的重要問題。筆者采用調神止痙法針刺結合Bobath療法、體感音波治療缺血性腦卒中后痙攣性偏癱30例，取得了較為滿意的治療效果，并與采用Bobath結合調神止痙法針刺治療、Bobath結合體感音波治療的60例作對照觀察，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2014年12月―2015年12月長沙市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復科、腦病科住院患者。將符合納入標準的90例患者按入組先后順序編號，隨機分為三組：Bobath+調神止痙針刺組（A組）、Bobath+體感音波組（B組）、Bobath+調神止痙針刺+體感音波組（C組），每組30例。其中按試驗方案完成82例，未完成8例（其中A組脫落、剔除2例，B組脫落、剔除3例，C組脫落、剔除3例）。其中男性49例，女性33例，年齡最大68歲、最小45歲，病程最長82d、最短31d。其中A組男性16例，女性12例，平均年齡（60.36±5.258）歲，平均病程（51.14±15.825）d；B組男性17例，女性10例，平均年齡（59.93±6.421）歲，平均病程（49.96±13.572）d；C組男性16例，女性11例，平均年齡（58.93±5.505）歲，平均病程（46.48±13.996）d。三組患者性別、年齡、病程一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2010年版）［2］和《中國腦血管病防治指南》（2005年版）［3］。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）首次發(fā)病，年齡在35歲～70歲；（3）臨床表現為一側肢體癱瘓呈痙攣狀態(tài)，肌張力異常增高，腱反射亢進，可引出病理征；（4）病程在30d～6個月，處于恢復期；（5）偏身肢體活動障礙伴肌張力增高，采用改良Ashworth痙攣量表評定肌張力為Ⅰ-Ⅲ級；（6）意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能正確表達自主意見，能配合治療，沒有影響功能恢復的其他神經或肌肉骨骼疾病；（7）2周內未使用過鎮(zhèn)靜類藥物或肌松劑；（8）已簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）非首次腦血管疾病者；（2）患有影響運動的疾病，如關節(jié)病、各種肌病等；（3）合并嚴重原發(fā)性心、肝、腎、造血系統(tǒng)或內分泌系統(tǒng)等疾病，如心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、嚴重腎功能衰竭及晚期癌癥等；未愈合的骨折、氣胸、空洞型肺結核、視網膜剝離、內出血、血壓超過160/100mmHg、嚴重感染、嚴重水、電解質紊亂、嚴重糖尿病、癲癇、精神病、多臟器功能不全等；或孕、產婦；（4）神經功能缺損表現由顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙疾病導致；（5）大面積腦梗死并發(fā)腦疝或有腦疝傾向者；（6）已接受其它治療，可能對療效評定產生影響；（7）不能按本研究規(guī)定方案完成治療者。

2 治療方法

A組予以Bobath療法結合調神止痙針刺治療，B組予以Bobath療法結合體感音波治療，C組予以Bobath療法結合調神止痙針刺、體感音波治療。每天治療1次，10次為1療程，結束1個療程后休息2d，2個療程后評定療效。

2.1 B o b a t h療法 采用以Bobath治療技術為主的康復療法。治療時間40min。

2.2 調神止痙法針刺治療 （1）體位：采取仰臥位，囑患者全身放松，患側上肢放置于體側，手臂伸直，掌心朝向軀干，患側下肢伸直，在腘窩處墊高15cm左右，支撐踝關節(jié)使其保持中立位。（2）選穴：主穴：百會（向后平刺0.5～1.0寸）、神庭（向后平刺0.3～0.5寸）、雙側風池（向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸）、雙側內關（直刺0.5～1.0寸）、雙側太沖（直刺0.5～1.0寸）。輔穴詳見表1。隨癥取穴：口角歪斜加地倉、迎香、頰車、夾承漿；言語不利、吞咽困難加舌三針（上廉泉、左上廉泉、右上廉泉）。（所有腧穴定位參照2006年中華人民共和國國家標準（GB/T 12346-2006）《腧穴名稱與定位》）。（3）操作手法：用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位后，取規(guī)格為0.25mm×25mm、0.30mm×40mm的華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產），快速刺入各穴，進針動作輕柔。主穴針刺得氣后行捻轉平補平瀉手法；輔穴進針角度、深度參照表1。尺澤、陰陵泉、三陰交各穴針刺得氣后行捻轉瀉法，強刺激；肩髃、合谷、陽陵泉、解溪各穴針刺得氣后行捻轉補法，弱刺激。以患者能夠耐受為度，留針30min，出針前用上述手法行針一次。

表1 輔穴的針刺角度和深度

2.3 體感音波療法 在專用的體感音波治療室，采用北京美洋科技發(fā)展有限公司生產的體感音波治療系統(tǒng)（MY-Ⅰ型），患者取仰臥位平躺，身體與治療床墊直接接觸，戴上耳機或打開音響，使用電腦播放傳統(tǒng)五行音樂：角音（《中國傳統(tǒng)五行音樂·角音·正調式》，石峰作曲），調整音量及振動量（以患者自覺舒適為度）。治療時間為30min。

3 治療效果

3.1 觀察指標 （1）肌張力評定采用國際公認的改良Ashworth痙攣量表（MAS）。痙攣程度分為0～4級，分別記0～5分。評定3次，取平均值。（2）日常生活能力采用日常生活活動能力（ADL）量表評分。3.2 療效標準 觀察部位為患側肢體的肘關節(jié)、膝關節(jié)。治愈：全部關節(jié)MAS評分降低4級或恢復正常肌張力；顯效：全部關節(jié)MAS評分降低2級；有效：全部關節(jié)MAS評分降低1級；無效：肌張力級別沒有改變。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料用均數±標準差（）表示，組內治療前后比較滿足正態(tài)性及方差齊性時，采用配對t檢驗，不滿足正態(tài)性及方差齊性時用Wilcoxon符號秩和檢驗，三組治療后比較采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗；等級資料用Kruskal-Wallis H檢驗、Mann-Whitney U檢驗和Wilcoxon檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果 總有效率C組為88.89%，A組、B組分別為82.14%、74.07%，三組比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 三組療效比較 例

3.5 三組治療前后A D L評分比較 三組治療前ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；三組治療前后ADL評分自身比較，差異有統(tǒng)計學意義；治療后C組分別與A組、B組ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學意義；治療后A組與B組ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 三組治療前后A D L評分比較（） 分

表3 三組治療前后A D L評分比較（） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與A、B組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

組別 n 治療前 治療后A 組 28 29.29±3.20 47.79±2.59*△B 組 27 29.15±2.16 45.56±3.06*C組 27 29.11±2.53 56.22±2.56*#

4 討論

“痙攣”屬于中醫(yī)“筋病”“痙證”范疇。《難經·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，對導致肢體痙攣的癥候和病機作出了精辟的闡述。目前多認為肢體痙攣是由于肝腎陰虧，精血不足，筋脈失養(yǎng)，陰陽失衡所致。

瘀阻腦絡是中風的病理基礎［4］。石學敏［5］認為邪氣上擾，竅閉神匿、神不導氣，元神無所附，痰瘀阻滯，筋脈拘急失養(yǎng)導致中風后肢體痙攣。《靈樞·天年》曰：“失神者死，得神者生也。”《素問·玉版論要篇》云：“神轉不回，回則不轉，乃失其機。”說明主宰著生命活動的“神”，如果失去其常態(tài)，會影響人體臟腑的正常生理功能，甚至失去生命機能［6］。五臟六腑生理活動的正常運行依賴精氣血津液，同時又受神的調控和影響［7］。由此可知，是否發(fā)病，不僅與臟腑、經脈、陰陽、精、氣、血、津液失調有關，亦與神機失調有關。

《素問·寶命全形論》云：“凡刺之真，必先治神。”《靈樞·本神》云：“凡刺之法，必先本于神。”強調治療過程中“治神”的重要性。

中風后痙攣性偏癱按照中醫(yī)學理論分析屬于陰陽失衡之“陰急陽緩”，當以“抑陰扶陽”為治則，使陰平陽秘，陰陽互濟平衡。故調神止痙法選取上肢內側屈肌群（陰經）腧穴、下肢前內側伸肌群（陰經）穴位予以針刺瀉法，配合上肢外側伸肌（陽經）腧穴、下肢外側屈肌（陽經）腧穴予以針刺補法，使抗重力肌與其拮抗肌間的肌張力平衡，從而緩解肢體痙攣，加快分離運動的出現，恢復正常的運動模式。

主穴重在“調神”，取督脈腧穴為主。督脈循行于脊里，入絡于腦。百會為手足三陽、督脈之會，寧心調神之要穴，功能醒腦開竅，調神定志。《針灸大成》記載“百會主頭風中風……驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。現代研究表明，針刺之可調節(jié)中風偏癱患者的大腦皮層高級中樞的功能；可降低血液粘滯度［8］。神庭，督脈要穴，功能寧神醒腦，清頭明目。《針灸甲乙經》：“督脈、足太陽、陽明之會。”電針神庭、百會穴對局灶性腦缺血再灌注損傷的大鼠具有神經保護功能［9］。風池，足少陽膽經、陽維脈交會穴，功能醒神養(yǎng)腦，疏風清熱。針刺雙側風池可改善后循環(huán)供血不足的情況［10］。內關，手厥陰心包經絡穴、八脈交會穴（通陰維脈），功能養(yǎng)心安神，疏通氣血。穴位位于上肢內側遠端的中央，針刺可刺激正中神經，對于治療中風后手臂乏力或痙攣效果明顯；促進腦血管側支循環(huán)的建立，增加腦組織血液供應，促進腦功能的恢復。研究表明，針刺內關穴可對MCAO大鼠神經細胞的壞死產生抑制作用，保護神經元［11］；針刺內關后腦缺血大鼠海馬CA1區(qū)微血管內皮細胞的P-糖蛋白表達高度增長，發(fā)揮其保護腦組織的作用［12］。太沖，足厥陰肝經輸穴、原穴，功能清熱除煩，理氣解郁。《天星十二歌穴》：“能醫(yī)驚癇風。”針刺太沖可增加顳葉腦組織血流量和血流容積［13］。

輔穴選取主要以調節(jié)陰陽平衡為理論依據。選取陰陽經有效腧穴，興奮非優(yōu)勢肌群，抑制優(yōu)勢肌群，調和陰陽，平衡主動肌與拮抗肌的肌張力，抑制異常運動模式，促進正常運動模式的建立，達到生物力學平衡。合谷，手陽明大腸經原穴，功能通經活絡、清熱解表。針刺合谷穴對機體的血液循環(huán)有調整作用，并可增加機體的免疫能力。肩髃，手陽明大腸經腧穴，功能疏經利節(jié)，祛風通絡。《銅人》：“癮疹；手臂攣急；筋骨疼痛。”陽陵泉，足少陽膽經合穴、八會穴之筋會，功能疏通經絡，強健腰膝，善于治療一切筋病。針刺陽陵泉可提高腦脊液中GABA的濃度，緩解脊髓損傷導致的痙攣狀態(tài)［14］。解溪，足陽明胃經經穴。功能舒筋活絡，清熱寧神。尺澤，手太陰肺經合穴，功能舒經通絡止痛。《銅人》云：“治風痹肘攣。”肘關節(jié)是上肢痙攣最嚴重的地方，尺澤穴正位于其上，是治療上肢特別是肘部痙攣的必選穴位。陰陵泉，足太陰脾經合穴，位于經筋聚集的膝關節(jié)部位。功能健脾益氣，舒筋活絡。針刺陰陵泉能減輕肌痙攣，改善膝關節(jié)僵硬攣縮的狀態(tài)。三陰交，足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經交會穴。功能通經活絡，健脾調肝補腎。石學敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅針法”的主要選穴包括三陰交［5］。

調神止痙法是筆者根據多年臨床經驗以及對中醫(yī)“神”的深刻認識總結出來的以調神為主的治療方法，輔以舒筋通絡、調補氣血，從而協調肌群間肌張力，達到緩解肢體痙攣的目的。

體感音波治療在音樂治療的基礎上，增強低頻振動來增強人體對音樂的感知作用。它可以發(fā)揮低頻音樂振動生物學效應，有效降低神經肌肉興奮性，從而降低肌張力，緩解肌肉痙攣狀態(tài)［15］。Bobath技術是目前中樞神經系統(tǒng)損傷最主要的康復治療技術之一，可以降低缺血性腦卒中后的肢體痙攣程度，誘導分離運動的產生，改善肢體功能及日常生活能力［16-17］。

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