Tei指數(shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、右房室瓣環(huán)收縮期位移、肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷價(jià)值及其與血漿N末端B型利鈉肽前體水平的相關(guān)性研究

徐亮，陳燕春，楊益春，成愛琴，張明

慢性肺源性心臟病是指支氣管炎、阻塞性肺疾病造成肺組織及結(jié)構(gòu)病理性改變導(dǎo)致肺循環(huán)阻力升高而引起的心臟病，常伴有肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致右心衰竭。慢性肺源性心臟病病死率較高，預(yù)后多不良，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)發(fā)展，超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)價(jià)慢性肺源性心臟病患者心室收縮及舒張功能，常用指標(biāo)包括Tei指數(shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、右房室瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）等，但目前關(guān)于Tei指數(shù)、FAC、TAPSE對(duì)慢性肺源性心臟病診斷價(jià)值的研究報(bào)道較少［2］。肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）是反映慢性肺源性心臟病患者肺功能的常用指標(biāo)，而血漿N末端B型利鈉肽前體（NT－proBNP）水平可反映慢性肺源性心臟病患者心臟負(fù)荷，可用于判斷患者心功能及心室重構(gòu)等［3-4］。本研究旨在探討Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷價(jià)值及其與血漿NT－proBNP水平的相關(guān)性，以期為早期、有效診斷慢性肺源性心臟病提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2017年1月宜興市人民醫(yī)院收治的慢性肺源性心臟病患者337例，均符合《慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980年版）》中的慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，排除伴有急性冠脈綜合征、腦血管疾病、肝腎功能不全、肺栓塞、甲狀腺激素分泌異常及惡性腫瘤者。根據(jù)心肺功能代償情況將所有患者分為代償組（n=64）和失代償組（n=273），并根據(jù)失代償程度將失代償組患者分為呼吸困難組（n=118）、右心衰竭組（n=103）、全心衰竭組（n=52）；另選取同期體檢健康者52例作為對(duì)照組。對(duì)照組、代償組、失代償組受試者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙率、飲酒率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 對(duì)照組、代償組、失代償組受試者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in control group，compensation group and decompensation group

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE 所有受試者于入院后24 h內(nèi)采用飛利浦公司生產(chǎn)的IE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率為1.7～3.4 MHz；檢查時(shí)受試者取平臥位，平靜呼吸，根據(jù)右心室流入道、流出道多普勒血流圖譜計(jì)算Tei指數(shù)，Tei指數(shù)=（a－b）/b=（ICT+IRT）/ ET，其中a為右房室瓣口血流頻譜上下1個(gè)心動(dòng)周期E峰起始時(shí)間減去上1個(gè)心動(dòng)周期A峰終點(diǎn)時(shí)間，b為肺動(dòng)脈射血時(shí)間，ICT為等容收縮時(shí)間，IRT為等容舒張時(shí)間，ET為射血時(shí)間；采用二維超聲分別測(cè)量腱索水平舒張末期右心室面積（EDA）及收縮末期右心室面積（ESA），計(jì)算FAC，F(xiàn)AC=（EDA －ESA）/EDA；采用M型超聲調(diào)整聲束方向并于右房室瓣環(huán)處取樣，連續(xù)觀察5～10個(gè)心動(dòng)周期右房室瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)曲線形態(tài)并測(cè)量TAPSE。Tei指數(shù)、FAC、TAPSE均連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.2.2 PASP 所有受試者于入院后24 h內(nèi)行超聲檢查以測(cè)定右房壓（RAP），根據(jù)簡(jiǎn)化的貝努里公式計(jì)算PASP，PASP=4V2+RAP，其中V為肺動(dòng)脈返流早期峰值速度，連續(xù)測(cè)量3次取平均值；以PASP≥35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為肺動(dòng)脈高壓。RAP測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)：右心房大小正常、右房室瓣輕度返流時(shí)RAP約為5 mm Hg，右心房輕度增大、右房室瓣中度返流時(shí)RAP約為10 mm Hg，右心房明顯增大、右房室瓣重度返流時(shí)RAP約為15 mm Hg。

1.2.3 血漿NT－proBNP水平 所有受試者于入院后24 h內(nèi)采集清晨空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，置于－80 ℃環(huán)境下保存待測(cè)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿NT－proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0及Graphpad Prism 7軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷價(jià)值；Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較對(duì)照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。代償組、失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于對(duì)照組，F(xiàn)AC低于對(duì)照組，TAPSE小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于代償組，F(xiàn)AC低于代償組，TAPSE小于代償組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 對(duì)照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in control group，compensation group and decompensation group

表2 對(duì)照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in control group，compensation group and decompensation group

注：FAC=右心室面積變化分?jǐn)?shù)，TAPSE=右房室瓣環(huán)收縮期位移，PASP=肺動(dòng)脈收縮壓，NT－proBNP=N末端B型利鈉肽前體；與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與代償組比較，bP＜0.05

組別　　例數(shù)　Tei指數(shù)　FAC　TAPSE（mm） PASP（mm Hg） NT－proBNP（ng/L）對(duì)照組　52　0.31±0.06　0.58±0.04　25.96±2.53　15.68±2.24　115.37±61.39代償組　64　0.38±0.06a0.53±0.06a　22.97±2.94a　26.69±5.31a　123.50±71.94a失代償組　273　0.57±0.13ab0.36±0.07ab16.19±5.14ab156.44±21.85ab1 421.13± 578.71abF值　159.200　103.900　134.700　148.400　114.000 P 值　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001

2.2 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于代償組，F(xiàn)AC低于代償組，TAPSE小于代償組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于呼吸困難組，F(xiàn)AC低于呼吸困難組，TAPSE小于呼吸困難組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于右心衰竭組，F(xiàn)AC低于右心衰竭組，TAPSE小于右心衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血清NT－proBNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷價(jià)值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AC、PASP、血清NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的AUC大于Tei指數(shù)（Z值分別為5.94、3.23、4.51，P＜0.001）、TAPSE（Z值分別為3.23、0.60、1.76，P＜0.05，見表4、圖1）。

表4 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level on chronic pulmonary heart disease

2.4 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，Tei指數(shù)與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平無直線相關(guān)關(guān)系（r=－0.042，P=0.816）；FAC（r=－0.527，P＜0.001）、TAPSE（r=－0.361，P=0.044）與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈負(fù)相關(guān)，而PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈正相關(guān)（r=0.428，P=0.009）。

3 討論

慢性肺源性心臟病患者常伴有右心肥大和右心衰竭，并由于長(zhǎng)期低氧血癥及肺部感染等而導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、肺動(dòng)脈壓升高、右心室肌長(zhǎng)期負(fù)荷增大，繼而造成右心室結(jié)構(gòu)改變、引發(fā)右心衰竭等［6］。PASP是評(píng)價(jià)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的有效指標(biāo)，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷及預(yù)后評(píng)估具有重要參考價(jià)值；肺動(dòng)脈高壓是慢性肺源性心臟病患者特征性表現(xiàn)之一［7］，因此PASP可用于診斷慢性肺源性心臟病。研究表明，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE可有效評(píng)價(jià)右心室收縮功能，其中Tei指數(shù)不受心臟結(jié)構(gòu)及心率影響且與PASP密切相關(guān)［8-9］；FAC是反映右心室收縮功能的特異性指標(biāo)，與心腦血管疾病患者病死率呈負(fù)相關(guān)；TAPSE是非侵入性右心室功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。NT－proBNP由心室肌細(xì)胞合成，心室負(fù)荷和室壁張力增高時(shí)NT－proBNP大量合成并分泌入血，其與心室體積、壓力呈正相關(guān)，右心功能不全患者血漿NT－proBNP水平明顯升高，臨床常依據(jù)血漿NT－proBNP水平評(píng)價(jià)右心負(fù)荷情況［10-12］。

表3 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 3 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in compensation group，dyspnea group，right heart failure group and whole heart failure group

表3 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 3 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in compensation group，dyspnea group，right heart failure group and whole heart failure group

注：與代償組比較，aP＜0.05；與呼吸困難組比較，bP＜0.05；與右心衰竭組比較，cP＜0.05

組別　　例數(shù)　Tei指數(shù)　FAC　TAPSE（mm）　PASP（mm Hg）　NT－proBNP（ng/L）代償組　64　0.38±0.06　0.53±0.06　22.97±2.94　26.69±5.31　123.50±71.94呼吸困難組　118　0.48±0.08a　0.43±0.04a　20.24±3.06a　40.80±9.09a　469.23±363.38a右心衰竭組　103　0.58±0.09ab　0.34±0.03ab　14.58±3.54ab　59.38±15.72ab　1 200.65±728.66ab全心衰竭組　52　0.75±0.08abc　0.27±0.05abc　10.17±3.77abc　86.13±19.51abc　4 017.90±1 690.38abcF值　235.000　426.600　197.200　240.500　283.000 P 值　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001

本研究結(jié)果顯示，代償組、失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于對(duì)照組，F(xiàn)AC低于對(duì)照組，TAPSE小于對(duì)照組，提示慢性肺源性心臟病患者心臟收縮功能降低、射血時(shí)間縮短、肺動(dòng)脈壓升高、射血功能下降、右心室重構(gòu)；失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于代償組，F(xiàn)AC低于代償組，TAPSE小于代償組，表明慢性肺源性心臟病患者心肺功能失代償期肺動(dòng)脈壓及右心室前負(fù)荷升高、右心室肥大、右房室瓣返流量增多、右心功能不全；與代償組比較，呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平逐漸升高，F(xiàn)AC逐漸下降、TAPSE逐漸變小，提示隨著病情加重，慢性肺源性心臟病患者右心功能明顯下降，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平可在一定程度上評(píng)估慢性肺源性心臟病患者病情嚴(yán)重程度。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血清NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的AUC分別為0.654、0.960、0.821、0.854、0.906，F(xiàn)AC、PASP、血漿NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的AUC大于Tei指數(shù)、TAPSE，提示Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病均有一定診斷價(jià)值，但FAC、PASP及血漿NT－proBNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷價(jià)值較高；進(jìn)一步行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示FAC、TAPSE與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈負(fù)相關(guān)，而PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈正相關(guān)，與高藝花等［13］研究結(jié)果一致。

圖1 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的ROC曲線Figure 1 ROC curves for Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in diagnosis chronic pulmonary heart disease

綜上所述，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病均有一定診斷價(jià)值，其中FAC、PASP及血漿NT－proBNP水平的診斷價(jià)值較高；FAC、TAPSE與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈負(fù)相關(guān)，而PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈正相關(guān)。但本研究樣本量較小，可能存在混雜因素的影響，結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。