A型肉毒毒素與酒精局部注射治療腦卒中后下肢肌痙攣效果的對比研究

龔雪陽，吳明，陳蘭

腦卒中是一種臨床常見的急性腦血管疾病，多由腦部血管突然破裂或栓塞所致，可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中占60%～70%［1］。肌痙攣是腦卒中常見后遺癥之一，主要特征為上肢屈肌及下肢伸肌痙攣，主要由肌肉張力異常增大所致，可妨礙關節活動、患肢運動，導致患者行動不便，影響患者日常生活活動能力及社交等［2-3］。近年來，局部注射療法因治療效果良好而逐漸成為除運動療法、物理治療等之外的腦卒中后下肢肌痙攣的理想治療手段，臨床常見的有A型肉毒毒素與酒精局部注射療法，但關于二者效果比較的研究報道較少［4］。本研究旨在比較A型肉毒毒素與酒精局部注射治療腦卒中后下肢肌痙攣的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2017年7月無錫同仁康復醫院收治的腦卒中后下肢肌痙攣患者128例，均符合《中國腦血管病防治指南》中的腦卒中、下肢肌痙攣診斷標準［5］。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組64例。對照組患者中男37例，女27例；年齡42～83歲，平均年齡（63.3±6.3）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中41例，出血性腦卒中23例。觀察組患者中男36例，女28例；年齡41～82歲，平均年齡（64.1±5.9）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中43例，出血性腦卒中21例。兩組患者性別（χ2=0.032）、年齡（t=0.741）、腦卒中類型（χ2=0.139）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經無錫同仁康復醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經顱腦CT或磁共振成像（MRI）等檢查確診為腦卒中；（2）首次發病；（3）存在下肢肌痙攣；（4）有一定步行能力。排除標準：（1）伴有嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病者；（2）過敏體質、有酒精或肉毒毒素過敏史者；（3）伴有嚴重心血管疾病者；（4）存在關節畸形者；（5）病程≥1年者；（6）近1周內服用過氨基糖甙類等抑制神經肌肉傳導的藥物者；（7）認知功能低下者；（8）不能配合完成研究者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規藥物治療和電針刺激治療，電流量1 mA，頻率 2 Hz。在上述治療基礎上，對照組患者給予酒精局部注射治療：協助患者取俯臥位，雙足自然垂于床邊，采用碘伏常規消毒，將95%醫用酒精加適量蒸餾水稀釋至50%，于患側腓腸肌、比目魚肌分3～4個位點注射，脛后肌分1～2個位點注射，每次注射0.1～0.5 ml，注射總量＜10.0 ml，注射完成進行冰敷；觀察組患者給予A型肉毒毒素（愛力根愛爾蘭制藥公司生產，生存批號：S20120067）局部注射治療，患者體位、注射部位、每次注射量與對照組相同，注射時取4 ℃條件下保存的A型肉毒毒素100 U加入0.9%氯化鈉溶液2 ml進行稀釋，保持濃度為50 U/ml，現配現用，余液則丟棄，注射完成進行冰敷。

1.4 觀察指標

1.4.1 肌張力 采用改良Ashworth分級量表（MAS）評價兩組患者注射前及注射后2、4、8周肌張力［6］，0級：無肌張力增加，計0分；1級：肌張力輕微增加，表現為抓握中被動屈或伸最后稍有阻力，計1.0分；1+級：肌張力輕度增加，表現為抓握至一半以上關節活動度（ROM）時有輕度阻力增加，計1.5分；2級：肌張力明顯增加，表現為抓握至一半以上 ROM時阻力較大但肢體被動活動較容易，計2.0分；3級：肌張力明顯增加，表現為抓握至一半以上 ROM時阻力較大但肢體被動活動較困難，計3.0分；4級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直，計4.0分。

1.4.2 行動功能 通過測量起立行走3 m所用時間、步行10 m所用時間評價兩組患者注射前及注射后2、4、8周行動功能，其中起立行走3 m所用時間指患者從座位上站起行走3 m后返回坐下所需時間，測量2次取平均值，測量間隔時間為3 min；步行10 m所用時間測量方法：在室內長度≥15 m平坦地面上選取12 m長度并標記兩端2 m處，記錄患者行走2～12 m所用時間，測量2次取平均值，測量間隔時間為3 min。

1.4.3 日常生活活動能力 采用改良Barthel指數評定量表（MBI）［7］評價兩組患者注射前及注射后2、4、8周日常生活活動能力，總分100分，≥60分為生活基本自理，41～59分為中度功能障礙、生活需要幫助，21～40分為重度功能障礙、生活明顯依賴，≤20分為生活完全依賴。

1.4.4 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肌張力 注射前、注射后2周兩組患者MAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；注射后4、8周觀察組患者MAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 行動功能 注射前及注射后2、4周兩組患者起立行走3 m所用時間、步行10 m所用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；注射后8周觀察組患者起立行走3 m所用時間、步行10 m所用時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 日常生活活動能力 注射前兩組患者MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；注射后2、4、8周觀察組患者MBI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者注射前后MAS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of MAS score between the two groups before and after injection

表1 兩組患者注射前后MAS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of MAS score between the two groups before and after injection

組別　　例數　　注射前　　注射后2周 注射后4周 注射后8周對照組　64　3.34±0.37　2.71±0.48　3.22±0.47　3.51±0.63觀察組　64　3.28±0.41　2.84±0.51　2.51±0.44　2.29±0.46 t值　0.869　1.485　8.822　12.512 P 值　0.386　0.140　　＜0.001　　＜0.001

表3 兩組患者注射前后MBI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MBI score between the two groups before and after injection

表3 兩組患者注射前后MBI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MBI score between the two groups before and after injection

組別　　例數　　注射前　　注射后2周 注射后4周　注射后8周對照組　64　27.42±5.03　36.83±3.2650.38±4.8269.35±5.49觀察組　64　26.75±4.97　43.41±4.6861.32±5.5781.36±6.62 t值　0.758　9.229　11.882　11.172 P值　0.450　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001

2.4 不良反應 兩組患者治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

多數腦卒中患者會在發病后數天至數周出現肌痙攣［8］，但肌痙攣并非完全無益，其可在一定程度上保證患肢支撐及轉移功能、維持靜脈血液循環、緩解水腫等；然而，長期肌痙攣或肌張力異常增大會限制肌肉、關節活動，影響患者生理、心理、生活自理能力等，且隨著病程遷延可能引發關節攣縮、壓瘡等［9］。對于腦卒中后肌痙攣，臨床以改善肌痙攣癥狀、降低肌張力、提高患者行動功能和日常生活能力為主要治療原則［10］。

A型肉毒毒素是由肉毒梭菌（專性厭氧型菌）產生的一種神經毒素，具有特異性識別功能，可直接作用于膽堿能神經，抑制突觸前膜釋放神經遞質（乙酰膽堿）而阻斷神經傳導，繼而降低肌張力［11］，其作用機制可分為結合、定位和麻痹3個階段：結合階段A型肉毒毒素重鏈與膽堿能神經末梢表面受體特異性、快速結合，定位階段A型肉毒毒素通過細胞膜胞吞作用進入細胞內，麻痹階段A型肉毒毒素輕鏈通過切斷細胞鋅肽鏈、水解相關突觸蛋白而破壞細胞膜通透性，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，最終達到緩解肌痙攣的目的［12-13］。酒精局部注射主要通過肌肉細胞蛋白變性而阻斷神經肌肉接頭突觸前膜釋放乙酰膽堿，繼而緩解肌肉收縮及肌痙攣，雖有一定效果但安全性較差，易引起肌細胞纖維化，導致注射部位疼痛、出血、神經損傷等［14］。

表2 兩組患者注射前后起立行走3 m所用時間、步行10 m所用時間比較（±s，s）Table 2 Comparison of elapsed time for standing up and 3－meter walking，elapsed time for 10－meter walking between the two groups before and after injection

表2 兩組患者注射前后起立行走3 m所用時間、步行10 m所用時間比較（±s，s）Table 2 Comparison of elapsed time for standing up and 3－meter walking，elapsed time for 10－meter walking between the two groups before and after injection

組別　　例數　　起立行走3 m所用時間　　步行10 m所用時間注射前　　注射后2周　　注射后4周　　注射后8周　　注射前　　注射后2周　　注射后4周　　注射后8周對照組　64　27.28±8.03　27.02±7.63　24.12±6.14　24.82±5.79　20.36±4.52　20.34±5.39　19.02±5.37　19.03±4.69觀察組　64　26.35±7.46　27.14±6.63　23.16±5.47　22.38±5.82　19.97±5.04　20.54±4.92　19.15±4.74　17.31±4.71 t值　0.679　0.095　0.934　2.378　0.461　0.219　0.145　2.070 P值　0.499　0.925　0.352　0.019　0.646　0.827　0.885　0.041

本研究結果顯示，注射后4、8周觀察組患者MAS評分低于對照組，表明與酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地降低腦卒中后下肢肌痙攣患者肌張力；注射后8周觀察組患者起立行走3 m所用時間、步行10 m所用時間短于對照組，表明與酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地改善腦卒中后下肢肌痙攣患者行動功能，分析其主要原因與A型肉毒毒素通過抑制神經遞質釋放而提高肌肉協調能力、改善肌痙攣有關，但不排除康復訓練使肌力得到增強的可能性［15］。本研究結果還顯示，注射后2、4、8周觀察組患者MBI評分高于對照組，而兩組患者治療期間均未出現明顯不良反應，表明與酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地改善腦卒中后下肢肌痙攣患者日常生活活動能力，安全性較高，有利于提高患者康復訓練積極性，這對于改善腦卒中后下肢肌痙攣患者生活質量具有深遠意義［16］。

綜上所述，與酒精局部注射相比，A型肉毒毒素局部注射可更有效地降低腦卒中后下肢肌痙攣患者肌張力，提高患者行動功能和日常生活活動能力，且安全性較高，值得臨床推廣應用。