腰大池引流在神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤手術中的應用研究*

鄭 濤，呂文海，陳 隆，王 元，賀世明

空軍軍醫大學唐都醫院神經外科(西安 710038)

垂體腺瘤是起源于垂體前葉的內分泌腫瘤，系發病率第二的顱內原發性良性腫瘤，約占顱內腫瘤的10%，人群發病率為8.2～14.7/10萬人。垂體腺瘤好發于青壯年，對患者的生長、發育、勞動能力、生育功能有嚴重損害，并造成一系列社會心理影響。垂體腺瘤的常見臨床癥狀包括頭痛、視力下降及視野缺損、內分泌功能紊亂等。垂體腺瘤的治療選擇包括手術、化療，以及放射外科。自1907年Schloffer首次采用經鼻蝶竇切除垂體瘤以來，經過120余年的發展，隨著照明技術的改進，借助于現代超高清內鏡技術的發展，神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術已在全球各醫療機構廣泛開展，已成為國際公認的安全、有效的手術方式[1]。內鏡經鼻蝶手術切除垂體腺瘤，相對于傳統的經顱手術，有其不可比擬的優勢，其中，并發癥少就是優勢之一。但目前還有諸多難點尚需突破及妥善解決，如手術過程中鞍膈下降過快影響腫瘤全切，侵犯海綿竇及包繞頸內動脈致腫瘤全切率低，術后鞍底重建等。內鏡經鼻蝶切除垂體腺瘤的嚴重并發癥主要有：腦脊液漏、顱內感染、頸內動脈損傷、垂體功能減退等。上述情況還尚需進一步的研究及解決，已達到提高手術全切率，降低術后并發癥的目的。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科內鏡組 2012年1月至2014年1月連續收治的垂體大腺瘤(直徑≥2cm)患者108例，行神經內鏡經鼻蝶鞍區病變切除術，所有患者知情同意，術前均經1.5T或3.0T垂體增強核磁共振診斷，首發或復發性，均系單發，不合并顱內其他腫瘤，包括經內科治療無效的泌乳素腺瘤，按手術方式不同分為研究組(術中行腰大池置管)、對照組(術前未行腰大池置管)兩組，平均年齡(43.20±16.54)歲，其中，研究組46例(男20例，女26例)，平均年齡(45.35±10.17)歲，鞍上侵襲程度分級(Wilson 改良Hardy分級)：A級0例，B級31例，C級15例，海綿竇侵襲程度分級(Knosp分級)：0級23例，1級8例，2級5例，3級5例，4級5例；對照組62例(男34例，女38例)，鞍上侵襲程度分級：A級0例，B級39例，C級23例，海綿竇侵襲程度分級(Knosp分級)：0級24例，1級11例，2級12例，3級8例，4級7例。

2 術前準備及評估 所有納入本研究的患者均按照神經內鏡經鼻蝶手術常規行術前準備。主要包括：①眼科檢查：所有患者術前、術后均經眼科專業醫師行視力、視野檢查，必要的輔以眼底及視覺電生理檢查；②內分泌檢查：所有患者術前、術后及隨訪時均行血清生長激素(GH)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、泌乳素(PRL)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇節律(Cortisol)、促甲狀腺腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺素(T4)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮、雌二醇(E2)等；③影像學檢查：分別為16排蝶竇CT平掃(明確蝶竇發育情況)及垂體增強核磁共振(明確腫瘤大小、鞍上及鞍內侵襲的范圍、海綿竇及頸內動脈包繞的情況等)；④其他準備：術前3 d給予氯霉素滴眼液，給予銀爾通活性陰離子抗菌液漱口，對于術前內分泌功能檢查提示存在內分泌功能紊亂的患者給予相應的生理量激素替代治療，并常規給予氫化可的松琥珀酸鈉50mg ,2次/d靜滴。術前1 d行頭孢曲松鈉皮試，行鼻腔準備、備血、簽署知情同意書等。

3 手術方法

3.1 研究組術前腰大池置管: 全麻滿意后，患者取左側臥位，保持背部與床面垂直，屈膝使脊柱盡量后弓，以增加椎間隙，便于進針，選擇L3-4、L4-5椎間隙穿刺，局部消毒3次，鋪設無菌巾于穿刺部位，使用特制的穿刺套管針進行腰椎穿刺，拔除針芯，明確有腦脊液涌出后，立即經穿刺針鞘置入硅膠軟管，向頭側蛛網膜下腔置入軟質導管15～20 cm, 拔出穿刺針及硅膠管內導絲，連接尾帽，自皮膚出口處用醫用貼膜覆蓋，再將導管沿后背正中皮膚上固定，直至肩部，連接三通閥門，另一端接引流管、引流袋，關閉閥門，待術中需要時開放引流管釋放腦脊液。

3.2 神經內鏡經鼻蝶切除垂體腺瘤:兩組患者均由我中心副高及以上職稱醫師主刀，采用雙人-四手-雙鼻孔入路，術者位于患者頭部右側，助手位于患者頭部左側，鹽酸腎上腺素及利多卡因(1∶3)棉片收縮鼻腔粘膜，用0°內鏡(史托斯)詳細檢查鼻腔，探查蝶竇前壁的蝶竇開口，電凝止血后，切開蝶竇口周圍1cm直徑粘膜，運用高速顯微磨鉆向內磨出鼻中隔根部直徑約2cm，將內鏡伸入蝶竇內觀察蝶竇內情況，明確鞍底位置，電凝鞍底粘膜顯露鞍底，顯微磨鉆磨開鞍底直徑約1～1.5cm，顯露鞍底硬腦膜，穿刺抽吸(深度不超過0.5cm),證實無血液或腦脊液抽出，電凝后鉤刀“十”字形切開鞍底硬腦膜，在內鏡明視下，用吸引器、刮匙或取瘤鉗按下方-兩側-后上方-后側的順序分塊切除腫瘤，切除腫瘤的過程中，鞍膈蛛網膜通常會疝入鞍內，遮擋手術視野，此時由巡回護士打開腰大池引流管三通閥門，持續引流腦脊液并計量(首次釋放20ml，以20ml為增量)，主刀醫師隨時觀察鞍膈蛛網膜上移情況，待鞍膈蛛網膜上移理想后，關閉腰大池三通閥門，術中待鞍隔再次下降時根據手術需要決定是否打開三通閥門引流，鞍膈完全上移后瘤腔內視野開闊，殘余腫瘤完全暴露、下降，可全部切除殘余腫瘤，更換30°鏡頭伸入鞍內觀察鞍膈內壁有無腫瘤殘留，如無殘留則進入鞍底重建階段，若術中出現腦脊液漏，術后應及時修補，以自體股外側肌肉筋膜、脂肪封閉瘺口，使用凝膠海綿、止血紗、人工硬膜、人工誘導骨基質、自體鼻中隔粘膜瓣以適當的比例或步驟，個體化嚴密修補鞍底，球囊支架壓迫后鼻孔，吸痰管吸除口腔及鼻腔內積血，手術結束。術后標本送檢行常規切片染色及免疫組織化學檢查。對照組術中按照垂體瘤手術操作常規進行。

4 術后管理 兩組術后均給予頭孢曲松鈉2g/d行規范預防感染治療。準確記錄24 h出入量及監測體溫，監測血電解質2次/d,術后第1天行16排蝶鞍CT平掃檢查明確術區有無出血、腫瘤切除情況等。術后3 d以內復查內分泌激素水平，對有激素水平低下的，給予適當的激素替代治療。對于術中有腦脊液漏的患者，術后腰大池引流3～5d后拔除，對于術中無腦脊液漏的患者，術畢第1天復查蝶鞍CT后拔除，其余常規治療包括：觀察鼻腔流液情況、鼻腔及口腔護理、半流質飲食、鼓勵早期下地、避免劇烈咳嗽等。

5 隨 訪 所有患者均在出院后進行長期隨訪。第1次隨訪為術后1個月，所有患者均行眼科、內分泌及影像學復查，根據復查結果給予相應的指導，并制定后續隨訪方案，隨訪數據存檔。

6 療效判定 術中判定標準：切除腫瘤理想后，利用棉片將鞍膈蛛網膜往上推，神經內鏡置入蝶鞍內，變換角度鏡向四周觀察，術區無腫瘤殘余、光滑無鞍膈皺褶可判定為全切。術后判定標準：通過對比手術前后1.5T或3.0T垂體增強MRI T1加權像，術區無異常增強病灶可判斷為全切。

結 果

1 對兩組患者的基線資料(年齡、性別、腫瘤分級)進行均衡性檢驗，具有可比性。研究組46例患者中，有15例在術中釋放腦脊液10 ml后鞍隔開始松弛，20 ml后鞍隔完全上移；有14例患者釋放20 ml后鞍隔松弛，40 ml后鞍隔完全上移；有16例患者釋放30 ml后鞍隔松弛，60 ml后鞍隔完全上移；有1例患者釋放40 ml后鞍隔松弛，80 ml后鞍隔完全上移，平均釋放41.3 ml。

2 108例神經內鏡經鼻蝶手術患者術后1月內均進行1.5T或3.0T垂體核磁增強掃描，與術前垂體增強T1加權像進行仔細對比。研究組術中全切44例(95.65%)，術后增強核磁全切43例(93.48%)，對照組62例患者，術中全切52例(83.87%)，術后增強核磁全切50例(80.65%)，研究組無論是在術中內鏡下對比，還是在術后增強核磁對比，在全切率方面，均優于對照組(P<0.05)。

3 108例神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術患者，術中腦脊液漏16例，其中研究組6例(37.5%)，對照組10例(62.5%)，具有統計學差異(P<0.05)。 術后腦脊液漏3例，其中研究組1例(33.3%)，對照組2例(66.7%)，兩組比較具有統計學差異(P<0.05)。

4 研究組患者在院期間未發現引流管相關并發癥(如穿刺點紅腫、感染、神經根性疼痛、引流管斷裂等)。

討 論

垂體腺瘤是中樞神經系統最常見的良性腫瘤之一，對于有手術指征的病例，手術方法主要包括經顱手術和經蝶手術兩種。近年來隨著神經內鏡技術發展，越來越多的神經外科醫師均認為神經內鏡經鼻蝶手術方式，是目前治療垂體瘤最安全和有效的手術方式[1]。在神經內鏡手術的優越性上，國內外神經外科醫生的意見是一致的[2-3]，即良好充分的近距離照明、全景視野和成角視野、通過自然腔道入路、創傷小、并發癥少、住院時間短、費用低等諸多優點，且相對開顱手術來說，對于腦組織基本無牽拉，患者術后反應輕微。國內神經外科醫生馬箭等通過臨床研究認為：神經內鏡經鼻蝶入路切除垂體瘤手術風險小，療效明顯優于傳統開顱手術[4]。傳統觀念認為，術中全切腫瘤是所有外科醫生的惟一目標，但由于垂體腺瘤生長方式的多樣化，尤其是瘤體侵襲海綿竇包繞頸內動脈海綿竇段、侵及第三腦室或側腦室、侵及前額底等，使得這種手術方式仍存在許多瑕疵，如仍有部分垂體腺瘤不能全切，抑或強行全切后并發癥增加等棘手問題，尤其是針對一些直徑大于3 cm的巨大垂體腺瘤，馬康孝等認為此類垂體瘤術后并發癥發生率明顯提高，如腦脊液漏、顱內感染、下丘腦損傷等，且瘤體越大，手術療效越差[5]，且術后常需要根據腫瘤殘留情況選擇二次開顱手術或輔助行立體定向放射治療及化療[6]。盡管在有條件的大型醫療機構，術中核磁共振可提高垂體腺瘤的全切率，降低腫瘤殘留[7]，但因其設備昂貴，限制了其在醫療機構中廣泛的應用。在充分掌握鞍區解剖的前提下，只有通過不斷學習及手術量的不斷積累，才能總結出更加優化的手術策略，提高腫瘤全切率、降低并發癥發生率[8-9]。

Michael等利用術中腰穿的方式，降低顱內壓，達到利于垂體瘤術中操作，提高腫瘤全切率的目的[10]。國外學者如Christopher等提出了垂體腺瘤術中分步切除方法，即首先切除前下方和后下方的腫瘤，在向兩側切除，直至暴露海綿竇側壁和下方的鞍背，然后再切除后上方腫瘤，對于向鞍上生長的腫瘤，在切除鞍內腫瘤后，鞍上腫瘤會逐漸落入鞍內，即可全切[11]，但是在實踐中還是不能控制瘤體過早下陷入鞍內，影響手術操作，稍有不慎，即可導致鞍膈蛛網膜破裂、腦脊液涌出。 Mehta等在2012年創新性地利用術中腰大池置管引流來減少垂體瘤術中腦脊液漏的發生[12]。該團隊對44例垂體大腺瘤患者術前進行腰大池置管，并在術中腫瘤暴露和切除過程中根據需要進行腦脊液引流，以10 ml為起始，增量根據鞍隔上移程度決定，一般為10～20 ml，如此間斷釋放，利于腫瘤切除。觀察術中、術后腦脊液漏的情況，并與114例未進行腰大池的手術病例進行對比，結果發現引流降低了術中腦脊液漏的發生率，且該措施降低了術中因腦脊液漏而進行嚴密修補的必要，同時也沒有觀察到嚴重的并發癥。崔健等報道了在經顱及經蝶垂體瘤切除術中進行腰大池置管引流可降低顱內壓，增加術區視野暴露，同時用于術后引流血性腦脊液，最終降低蛛網膜粘連和腦積水的發生[13]。

本研究的思路來自于上述文獻的啟發，并結合臨床工作實踐提出，即在切除垂體大腺瘤手術過程中，鞍膈蛛網膜往往會過早的疝入鞍內，遮擋術者手術視野，縮小術者操作空間，導致鞍內部分區域腫瘤不能探及，影響瘤體完全切除。我治療組嘗試在術前放置腰大池，切除腫瘤時只要發現鞍隔，隨即打開引流管持續引流腦脊液，隨著顱內壓的降低，可以明顯地發現鞍隔蛛網膜逐漸松弛、上移，由于鞍隔松弛，鞍膈張力隨之降低，腫瘤剝離變得容易(稍硬的腫瘤我們進行假包膜剝離)，大大減低了鞍膈蛛網膜破裂的風險，隨著上方腫瘤進一步的切除，鞍膈也會完全暴露。這時再持續釋放腦脊液，待鞍膈完全上移，使兩側和后上方腫瘤顯露，便有足夠的視野和空間來切除殘余的腫瘤，從而提高了腫瘤的全切率。除了可以利用腰大池引流增加神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術中瘤體的暴露，本治療組在術中還常采用腦棉片將鞍膈向前上方推擠的方式來取得更好的暴露，二者在神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術中相互配合，常能起到互補的作用。本研究中，研究組在術中腦脊液漏的發生率，較對照組有明顯降低，且結論具有統計學差異，這與Mehta等[12]的研究結論一致。研究組在術后腦脊液漏的發生率，較對照組有明顯降低，且結論也具有統計學差異，分析原因可能為：鞍膈的完整性在經鼻蝶垂體瘤手術中起到重要的屏障作用，兩組患者術中腦脊液漏發生率有差別，在術畢進行嚴密的個體化修補后，術中腦脊液漏發生率偏高的，術后鞍底重建組織的在顱內腦脊液搏動性沖擊下，愈合的難度增加，術后發生腦脊液漏的可能性也就增加了，即如果術中出現腦脊液漏，即便術畢進行嚴密的鞍底重建，術后并發腦脊液漏的可能性，仍較術中未出現腦脊液漏者偏高。國外學者Patrick Schuss在經蝶垂體瘤手術后兩種不同修補方法對于術后腦脊液漏發生率的影響研究中，也發現術中腦脊液漏的病例，相對于術中未出現腦脊液漏的，術后更容易出現腦脊液漏[14]。

本研究的創新點在于將術前腰大池引流運用到神經內鏡經鼻蝶垂體大腺瘤手術中，并通過研究發現了術中腦脊液引流可以提高腫瘤全切率，可降低術中腦脊液漏發生率，并且可降低術后腦脊液漏的發生率。存在的不足主要有：①根據手術需要引流腦脊液時，要達到手術要求所需引流的腦脊液量不定。所需要的時間也不定。本研究中引流腦脊液花費的時間在10～60min，無形中增加了手術及麻醉時間，間接增加了患者的經濟負擔及手術風險。②本研究樣本量偏小，并且神經內鏡經鼻蝶垂體瘤術后并發癥發生率低，在分析兩組手術中及術后腦脊液漏發生率時，因發生例數較少，可能存在一定偏倚。

本研究結果表明：術前腰大池置管，術中腦脊液外引流是安全有效的治療方法，可以預防術中鞍膈蛛網膜過早向下突入鞍內影響手術操作，有利于術中腫瘤顯露，擴大了手術操作空間，提高了腫瘤全切率，與此同時，術前腰大池置管引流，可以降低術中腦脊液漏的發生率，進而降低術后腦脊液漏的發生率，此外，研究組患者在院期間未發現引流管相關并發癥，安全性高。該方法可以考慮用于常規神經內鏡經鼻蝶切除垂體大腺瘤手術中。

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