腰椎間盤突出融合術后癥狀性鄰近節段退變再次手術方式選擇研究*

西安交通大學附屬西安市紅會醫院脊柱外科(西安710054)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病及多發病，治療方法有很多種，選擇腰椎融合的目的是為了穩定腰椎和減少椎間盤再復發,然而椎間融合后會引發相鄰節段應力增加，導致發生退變的可能性增大[1-2]。對于腰椎融合術后鄰近節段退變(Adjacent segment disease，ASD)引發臨床癥狀經過嚴格保守治療無效時，往往需要再次手術來緩解癥狀。選擇哪一種手術方式一直困擾著臨床醫師，若選擇經典手術后路開窗髓核摘除，術后可能會出現復發及不穩定需要再次進行融合手術。然而若直接選擇融合手術，會再次引發融合后相鄰節段繼續發生 ASD的風險，從而行成惡性循環。就癥狀性的ASD如何選擇較佳手術方案，系統報道較少，本研究回顧性分析腰椎間盤突出融合術后癥狀性鄰近節段突出再手術的病例，對治療方法進行經驗總結，為癥狀性的ASD手術方案制定提供參考。

資料與方法

1 一般資料 收集2008年12月至2015年12月本院收治因腰椎間盤突出融合術后癥狀性鄰近節段突出再手術的病例19例，男11例，女8例，平均年齡(58.6±7.3)歲;首次手術在外院進行15例，本院4例;病變節段分布為 L3/45 例，L4/511例，L5/S13例，平均復發時間4.7年(3.9～6.4 年)；患者再次手術前均行常規腰椎正側位、動力位X 線片表現為腰椎矢狀位不穩定4例，腰椎 CT 觀察首次腰椎間盤突出融合情況，行腰椎MR檢查觀察ASD合并椎管狹窄10例。

2 手術方式 19例均采用全身麻醉。①對ASD責任間隙，動態位未見明顯不穩，腰椎MR檢查無中央管及后方黃韌帶肥厚引發椎管狹窄患者選取則以經皮椎間孔鏡髓核摘除術5例(圖1)。②ASD責任間隙伴有動態位不穩或椎管狹窄，考慮原融合間隙已完成融合，取出內固定，共用上方或下方釘道，更換直徑較粗椎弓根螺釘，行TLIF手術14例(圖2)。

圖1 患者行L4-5行TLIF術后6年，發生鄰近L3-4椎間盤再突出

圖2 患者在外院行L4-S1椎間盤切除后外側融合術4年，鄰近L3-4椎間盤再次突出伴椎管狹窄。術中探查L5-S1小關節完全骨性融合滿意(黑箭頭)，行內固定取出后，再次TLIF

3 術后處理 術后靜脈給予抗生素1 d。脫水治療2 d，行椎間孔鏡手術患者術后3 d佩戴腰部支具輔助下床活動，持續佩戴1個月。1個月內減少腰部負重及劇烈運動。行TLIF術后2～4 d拔除傷口引流管、1周后佩戴腰部支具輔助下床活動，持續3個月，期間避免腰部負重及劇烈運動。如果術后出現腦脊液漏則延長引流管拔管時間至7d，期間注意腦脊液量的變化來調整液體總量。

4 臨床療效評定 術后 3、6、9個月及1年定期復查,采用視覺模擬評分法VAS、ODI再手術前、術后及末次隨訪各評價1次，比較臨床癥狀改善差異是否有統計學意義，以后每半年復查1次。臨床療效按照改良Macnab 法分為優、良、可、差。優:癥狀和體征消失,恢復正常丁作；良:偶有疼痛, 可恢復工作；可:癥狀有改善, 但仍有疼痛,可以工作;差:癥狀無改善或加重, 括約肌功能障礙,不能堅持工作。

5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件，對手術前后的VAS、ODI評分進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

19例患者均順利完成手術，平均隨訪時間16個月(15～38個月)，末次隨訪VAS評分2.34±0.61分、ODI評分為(18.55±7.21)%，出現硬脊膜破裂4例，給予間斷性縫合后再覆蓋人工硬脊膜，術后發生腦脊液漏1例。Mac Nab標準評定療效：優10例(52.63%)，良6例(31.58%)，可3例(15.79%)，差0例，優良率84.21%。術前平均腰椎ODI功能評價(56.21±2.74)%，術后下降為(19．65±2.48)%； VAS評分術前(7.46±0.37)分，術后下降為(2.58±0.72)分；術后較術前均顯著減低，差異均有統計學意義(P<0.01)。但末次隨訪時VAS和ODI評分與術后比較，差異沒有統計學意義(P=0.173)。

討 論

目前對于腰椎間盤突出癥手術治療，選擇傳統髓核摘除術據Shimia等[3]回顧文獻其復發率占5%～15%,為了減少再復發及術后的腰椎不穩等并發癥，傳統經典的髓核摘除術逐步向腰椎融合過度并成為流行趨勢，不幸的是腰椎融合術后因應力改變致相鄰節段間盤突出。根據Park等人[4]研究腰椎融合術后有癥狀的鄰近節段退變性疾病的其發生率5.2%～18.5%。我們對比不難發現傳統髓核摘除術的復發率明顯小于融合后的癥狀性ASD發生率。因此本次研究考慮對于處理癥狀性ASD，首選考慮進行髓核摘除術，然而因首次手術破壞脊柱后方解剖結構，再次行椎板開窗必須充分暴露椎板及小關節突，切開瘢痕組織出血明顯會增加，顯露時尋找突出髓核組織勢必要進行牽拉硬膜囊及神經根，因下方瘢痕黏連，硬膜囊及神經根牽拉幅度會降低，出現損傷機會明顯加大。Choi等人[5]研究中發現對翻修手術采用開窗髓核摘除術時硬膜囊撕裂發生率高達20%。本次研究中我們對14例患者進行TLIF融合時出現4例(4/14)占28.57%的硬脊膜損傷，其中顯露時損傷出現3例損傷，主要發生在ASD責任間隙下方，首次減壓是范圍較大，硬膜囊與后方結構粘連較重，牽拉時損傷1例。如何避免硬膜囊損傷，改變手術路徑可能是最為直接方法，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PTED)的出現及發展為癥狀性ASD的治療開拓了新的天地。余曉杰等人[6]對58例腰椎間盤突出癥患者在局麻下行PTED手術治療術后3個月時優良率為89.7%。其優勢在于：①因PTED手術入路從側后方進入可以有效地避開首次后路手術形成的瘢痕組織減少出血；②不需要顯露后方上下關節突及關節囊的破壞，保留了脊柱后柱的完整及穩定性減少ASD發生；③手術在局麻下進行，患者處于清醒狀態，減少對手術恐懼心理，易于患者接受。④創傷較小，切口美觀，并且術后患者無腰背僵硬感。

對于癥狀性ASD伴有動態不穩或椎管狹窄時，考慮進行再次減壓固定融合手術。本研究中無論是首次手術采用PLF還是TLIF，因平均復發時間4.7年原固定融合節段已經骨性融合，并發現本次研究中共有19例患者出現癥狀性ASD，其中PLF患者13例，TLIF患者6例。目前的病例收集中體現PLF發生ASD的機率明顯大于TLIF，作者推測可能與植骨融合率有關。根據Yee 等[7]進行回顧性隊列研究發現，TLIF 術后 ASD 發生率較傳統開放手術低。因此研究中對14例不穩或合并椎管狹窄患者均行腰椎后路椎間融合術(TLIF)將內固定物取出共用其椎體上方或下方釘道，更換直徑較粗螺釘。術前ODI評分由56.21±2.74%下降為19．65±2.48%，VAS評分由術前7.46±0.37分下降為2.58±0.72分。短期隨訪平均16個月，未見復發，療效滿意優良率達82.35%。 據Smorgick等人[8]報道行腰椎后路翻修手術的失血量平均為1606ml，較首次手術平均增加 16%。 手術時間明顯延長, 神經及硬脊膜損傷明顯增加，本次手術中出現4例硬膜囊撕裂，均給予間斷性縫合，術后仍有1例發生腦脊液漏，延長拔管時間及住院日，未影響手術療效。隨著融合節段的增加，其相鄰節段的應力會再次加大， 再加上這部分患者年齡相對較大，相鄰椎間盤本身都存在一定程度的自然退變，因此，這些患者繼續發生 ASD 的風險也相對較大。Cheh等人[9]通過5年隨訪發現隨著融合節段的逐步增加，ASD也呈上升趨勢，單節段ASD 發生率為27.2% ，雙節段為35.0%、三或四節段為45.1%。因此嚴格把握手術適應證，尤其對初次采用融合方案時務必謹慎，從源頭上阻斷惡性循環，這對減少ASD 的發生有十分重要的意義。對腰椎融合術后ASD預防，目前最新研究報道采用PEEK棒雜交術與鈦棒雙節段融合術進行對比研究隨訪2年，觀察術后鄰近節段退變(ASD)情況。結果雜交組無ASD發生，融合組有6例患者發生ASD,發生率為26%, PEEK棒雜交術延緩ASD有明顯的優勢[10]。其次動態內固定系統(如 Dynesys )，能夠保留脊柱責任節段活動度，從理論上來說，可以減少 ASD 的發生率。 Mashaly等人[11]對28例腰椎管狹窄癥狀伴有ASD患者，發現在充分減壓的同時，運用 Dynesys系統內固定臨床效果明顯,隨訪2～8年中未再次進行手術。

因此，對于腰椎間盤突出融合術后癥狀性鄰近節段突出,若未合并椎管狹窄和失穩時，可以考慮行椎間孔鏡下髓核摘除術，短期療效確切，選擇再次固定融合時務必慎重,并且可以嘗試使用PEEK棒雜交技術，進一步論證其臨床療效。由于本研究涉及病例數量較少，觀察時間較短，再次融合術后發生ASD時間，所得結論尚需進一步大樣本研究隨訪來證實。

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