內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤臨床療效研究*

張曉峰，零達尚，林其炎，張 著

南方醫科大學附屬小欖醫院神經外科(中山528415)

垂體腺瘤為顱內神經內分泌常見腫瘤之一，發病率較高,臨床常見，在顱內腫瘤患者中占到10%～15%[1]。主要表現為腫瘤壓迫癥狀和內分泌癥狀，出現視力下降、視野缺損、激素相關癥狀等，對患者的生活質量造成極大危害[2-3]。目前臨床治療垂體腺瘤最有效的方法就是手術治療，當前經蝶垂體瘤切除術是應用最多的手術入路。顯微鏡下經鼻中隔--蝶竇入路、神經內鏡下經鼻腔-蝶竇入路都是目前較為常用的手術方式[4]。由于垂體位于鞍區、位置較深，傳統的開放手術難以充分暴露，手術創傷較大、容易損傷相鄰結構，因此并發癥一直較多，且切除效果不夠理想[5-6]；而內鏡下單鼻腔直接經蝶垂體瘤手術有效地避免了以上不足，成為治療垂體腺瘤的更為有效的方式，為探討經鼻蝶入路垂體瘤切除手術，將我院60例研究對象進行臨床研究，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2017年3月入院的垂體腺瘤患者60例，隨機分為對照組和試驗組各30例。所有患者均滿足《外科學》中關于垂體腺瘤之診斷標準，并經實驗室檢查與影像學確診，排除心肺功能不全、血液系統疾病、轉移性腫瘤患者。其中，試驗組者男14例，女16例，年齡23～64歲，平均年齡(40.6±3.9)歲，體重47～62kg，平均體重(52.2±8.5)kg；對照組患者男15例，女15例，年齡23～60歲，平均年齡(40.7±5.5)歲，體重41～64kg，平均體重(49.1±3.8)kg。兩組患者在性別、年齡、體重等一般情況的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組:剪除鼻毛，清潔鼻腔，氣管插管全麻，常規消毒、鋪巾，取仰臥位，鼻前庭用1∶20000腎上腺素液浸潤，開放手術通道，在鼻前庭靠近鼻中隔側做2.0cm的弧形切口，并在距離上唇交界處約1.0cm處切對鼻小柱進行離斷，置入鼻窺器，開口區域直視蝶竇前壁，顯微鏡下進行腫瘤切除，術畢行鞍底重建。

2.2 試驗組:術前準備和麻醉同對照組，術中用紗布填塞鼻腔以便擴大手術區域，在鼻中隔后部和蝶竇前部做粘膜瓣，翻向后鼻道，將前壁打開并擴大蝶竇，徹底暴露鞍底，磨除鞍底，打開硬腦膜，內鏡可進入鞍內抵近觀察，在確定無腦脊液漏的情況下，按照自上而下、從前往后的順序對垂體瘤進行完整的切除，采用明膠海綿填充及紗布止血，人工硬膜鞍底重建，復位鼻黏膜。

治療后兩組患者均廣譜抗生素治療，營養支持治療均相同，臥床休息采用平臥位。

3 檢測方法[7-8]治療效果評定標準參考中華神經外科疾病研究雜志評估標準：經治療腫瘤病灶無減少或增加，臨床癥狀加重或無改善為無效；腫瘤病灶減少為20%以上，癥狀有所好轉為可；腫瘤病灶減少50%以上，癥狀明顯改善為有效；腫瘤病灶基本消失，臨床癥狀基本消失為治愈。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%判斷腫瘤體積減小程度((術前體積-術后體積)/術前體積)、腫瘤殘留例數(腦垂體體積大于正常值)；行內分泌學檢查，判斷術前異常的內分泌激素下降的比例。

結 果

1 兩組患者臨床總有效率比較 試驗組較對照組患者臨床總有效率比較，試驗組顯著升高，差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較[例(%)]

注：與試驗組比較，△P<0.01

2 兩組患者術中出血量、腫瘤體積減小程度、內分泌激素下降的比例比較、術后腫瘤殘余情況 試驗組術中較對照組出血量大大減少，腫瘤體積減小程度更高，內分泌激素下降的比例更大，差異具有統計學意義(P<0.01)；兩組患者術后腫瘤殘存例數比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中出血量、腫瘤體積減小程度、內分泌激素下降比例比較

注：與試驗組比較，△P<0.01

3 兩組患者治療后腦脊液漏、尿崩癥、電解質紊亂、瘤腔內出血并發癥發生情況 兩組患者腦脊液漏、尿崩癥發生情況比較差異不具有統計學意義(P>0.05)；試驗組較對照組患者電解質紊亂、瘤腔內出血發生情況明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療后腦脊液漏、尿崩癥、電解質紊亂、瘤腔內出血并發癥發生情況(例)

注：與試驗組比較，△P<0.01

討 論

垂體為人體中重要內分泌腺，通過神經內分泌的調節，可以在促激素釋放激素的作用下生成促腎上腺激素、催乳素、生長激素等促激素，通過促激素的釋放，對其下游眾多靶器官起到調節作用[9-10]。當垂體細胞缺乏、垂體基因突變以及長期促激素釋放激素的作用下，進而可能發生垂體腺瘤，而垂體腺瘤內分泌紊亂引發下丘腦功能障礙導致機體內分泌、水電解質、神經功能紊亂，而臨床上藥物治療、手術切除及放療為是治療該腫瘤的常用方案[11-12]。藥物治療僅僅只能控制癥狀，一旦停藥復發情況十分常見，而放療治療由于放射線無差異的殺傷腫瘤以及正常細胞易引發頭痛、鼻腔出血、尿崩等并發癥，極大的影響了患者預后，而最有效可行的方式只能是手術切除。手術對于腫瘤可最大限度切除病灶，對周圍組織損傷較小，利于神經功能恢復，但傳統手術創傷大、手術風險性高，不利于患者術后康復，微創手術以術野清晰、創傷小、術后并發癥少、手術成功率高等優勢被廣泛應用于臨床[13-14]。本研究中，試驗組較對照組患者臨床總有效率顯著升高，差異具有統計學意義(P<0.01)。可見內鏡下實施垂體瘤切除術，可將患者鼻腔作為手術通道，手術操作空間大，利于手術實施，內鏡損傷鼻腔結構小，總體有效率高[15]。試驗組較對照組患者術中出血量大大減少，腫瘤體積減小程度更高，內分泌激素下降的比例更大，差異具有統計學意義(P<0.01)。兩組患者術后腫瘤殘存例數比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，說明神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術應用于垂體腺瘤患者優勢明顯，術野廣闊清晰，觀察面廣，可對深部術野側方進行準確觀察，切除腫瘤組織范圍更精確，也更完整，且可無死角觀察切除后的瘤腔，這樣就減少或避免腫瘤組織殘留。其次由于充分利用鼻腔間隙，手術切口范圍十分小，幾乎不影響患者鼻中隔結構及鼻腔黏膜，出血量也大大減少，同時還減少了術后并發癥發生[16]。兩組患者腦脊液漏、尿崩癥發生情況比較差異不具有統計學意義(P>0.05)；試驗組較對照組患者電解質紊亂、瘤腔內出血發生情況明顯降低。

綜上所述，神經內鏡下經鼻-蝶竇入路手術方式治療相較于顯微鏡下鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路手術方式治療而言更加有效的控制了術中出血量、對于瘤體體積切除更加準確完整、且激素水平恢復更為顯著，并且在術后在避免一部分并發癥的發生上起到了一定效果，對于垂體腺瘤的治療具有積極意義，安全性較高。

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