經皮后路椎弓根釘道強化合并傷椎椎體成形術治療單節段胸腰椎骨質疏松重度壓縮性骨折43例臨床研究*

昌 震，高文杰，郭 華，劉海平，胡雄科

西安交通大學附屬西安市紅會醫院脊柱外科(西安 710054)

目前隨著社會老齡化的進展，骨質疏松所導致的椎體壓縮性骨折發病率逐年提高。國外統計發現，60～80歲婦女每年發生椎體壓縮骨折的發生率達到了25%和40%，給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔[1-2]。骨質疏松壓縮性骨折長期臥床保守治療，容易出現墜積性肺炎及深靜脈血栓等并發癥，目前傾向于手術治療，改善生活質量[3]。骨質疏松壓縮性骨折，一般選擇經皮微創椎體成形術，但面對重度壓縮性骨折，球囊撐開復位力量有限，常常無法獲得滿意復位高度[4]。后路釘棒系統在恢復骨折高度方面明顯優于椎體成形術，但螺釘直接置入骨質疏松椎體，長期隨訪提示易出現傷椎“蛋殼樣變”及內固定松動等并發癥[5-6]。為了在恢復傷椎高度的基礎上又能減少并發癥，我們設計了將兩種術式聯合起來，利用釘棒系統恢復傷椎的高度的同事進行釘道強化，同時傷椎行椎體成形術避免后期出現“蛋殼樣變”。我們從2015年1月至2017年1月共收治43例單節段胸腰椎骨質疏松性重度骨折患者，通過經皮后路椎弓根釘道強化合并傷椎椎體成形術治療，取得滿意療效，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 共43例單節段胸腰椎骨質疏松性重度骨折患者，男20例，女23例,年齡69～81歲，平均75.3歲。患者的骨密度檢測結果均低于-2.5。全部骨折只涉及一個椎體，且符合脊柱AO骨折分型的A型骨折，椎體高度壓縮均超過50%。骨折椎體：胸105例，胸116例，胸1212例，腰111例，腰25例，腰34例。

2 治療方法

2.1 手術適應證:受傷時間≤2周；影像學提示單節段胸腰椎骨折，骨折壓縮程度超過50%，無神經損傷癥狀；患者手術意愿強烈，拒絕長期臥床者。

2.2 手術方法:患者全麻后取俯臥位，適當通過可調節手術床手法復位。C型臂X線機定位傷椎，根據特殊體表格子定位器定位傷椎及上下椎體椎弓根投影。首先定位傷椎上下椎椎弓根投影外側約1cm處，切開皮膚及筋膜層。在C形臂X線機監視下建立椎弓根置釘通道，每個椎弓根內注入2 ml左右骨水泥，保證骨水泥無滲漏后擰入椎弓根螺釘。預彎連接桿，雙側撐開復位后擰緊螺帽。隨后，經傷椎椎弓根建立通道，緩慢推入粘稠度增加至面團狀的骨水泥。最后C型臂X線機透視確認復位及骨水泥分布情況，沖洗及縫合切口。

3 評價指標 記錄患者住院時間、手術時間及術中出血量等指標。測量影像學數據對比患者術前及術后Cobb角及傷椎前緣椎體高度比的變化情況。痛疼視覺模擬評分(Visual analog scale，VAS)用來評估患者術前、術后及末次隨訪病情改善。

4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，進行對比分析計量資料，以均數±標準差表示，術前術后組內比較采用配對t檢驗，P<0.05 代表差異有統計學意義。

結 果

所有患者手術時間50～130 min，平均72 min；術中出血量 30～80 ml。全部患者均完成有效隨訪，平均隨訪時間15.4個月(12～26個月)。傷椎前緣高度比由術前的(41.61±5.37)%恢復到術后(88.91±3.95)%和末次隨訪時(86.69±3.39)%，見表1。局部后凸Cobb角由術前的(31.69±6.11)°糾正到術后(11.91±2.66)°和末次隨訪時(13.04±2.40)°。VAS評分由術前的(6.57±0.95)分改善到術后(2.91±0.79)分和末次隨訪時(1.12±0.67)分。術后較術前明顯改善，術后與末次隨訪時無統計學差異(P>0.05)。未發生骨水泥滲漏、內固定失敗及神經功能損傷等嚴重并發癥。

表1 43例患者術前術后療效情況比較

討 論

隨著人口老齡化的進展，老年脊柱骨質疏松所導致的壓縮性骨折發病率逐年提高。目前，針對老年骨質疏松性壓縮骨折的治療方法很多，有建議臥床保守治療，或者選擇微創椎體成形術，還有推薦后路釘棒系統復位治療，整體還存在比較大的爭議[7]。微創椎體成行術目前應用于骨質疏松性椎體骨折相對廣泛，因其可以較快緩解骨折導致的急性疼痛，適當糾正后凸及恢復傷椎高度[8-9]。但是對于壓縮高度超過50%的重度壓縮性骨折，單純椎體成形術恢復高度力量有限，遠期有后凸畸形進展及臨近節段再骨折風險[10-11]。椎弓根釘棒系統因貫穿脊柱三柱，可以多平面穩定脊柱，目前大量應用于脊柱外科，但老年骨質疏松患者，因骨小梁稀疏嚴重，導致螺釘置入后把持力下降，容易出現螺釘松動[12]。

圖1 患者女性75歲，因摔傷后腰背部疼痛活動受限3 d入院，術前X線片提示腰1椎體嚴重壓縮骨折，磁共振示脊髓無明顯壓迫，無神經損傷癥狀(A-C)；術后3天復查提示骨折高度恢復滿意，內固定穩定，骨水泥無明顯滲漏(D-E)；術后12月復查，椎體高度及內固定位置良好保持(F)

PMMA 在關節置換術中行假體的固定，已證明其生物學上的安全性和力學上的穩定性，其具有固定強度高、速凝特性，干硬后即可達最高固定強度。研究表明，生物力學實驗證實PMMA填塞優于其他材料，增強螺釘把持力[13]。實驗研究表明，使用 PMMA 可立即增加螺釘 95% 拔出阻力，加壓添加時提高 196% 。生物力學試驗證實，PMMA 強化骨質疏松后行椎弓根螺釘固定，能提供脊柱穩定性，特別是即刻穩定效應，有利于術中進行椎弓根的復位操作，同時顯著增加脊柱固定節段的抗疲勞能力，使骨質疏松患者得到持久而堅強的脊柱內固定。骨水泥對于椎弓根螺釘固定加強的機理有兩點:一是與人工關節一樣，骨水泥對螺釘與骨質之間有一定錨固作用; 二是當螺釘擰入釘道時，將骨水泥擠壓到螺釘周圍的骨質中，固化后對周圍的骨質強度也有一定的加強。我們以前對比研究發現，釘道PMMA強化穩定性優于雙皮質螺釘固定技術，取得滿意的療效[14]。面對骨質疏松患者，螺釘釘道強化后能夠實現傷椎有效復位，但稀疏的骨小梁在骨折過程中已損傷，術后極易出現傷椎“蛋殼樣改變”，導致內固定失敗[5-6]。所以，我們采用的螺釘釘道強化和椎體成形術聯合的術式，可以糾正骨折的同時，較好的穩定脊柱。

張維新等[15]報道,青壯年患者采用后路椎弓根釘結合椎體成形術治療胸腰椎爆裂骨折，消除了傷椎蛋殼樣變，取得不錯療效。因為患者沒有骨質疏松，故椎弓根螺釘沒有行釘道強化。Blondel等[16]設計了一項前瞻性實驗，針對平均年齡72.3歲的12例胸腰椎爆裂性骨折患者采取傷椎椎體成行術聯合相鄰椎短節段螺釘固定，經過長期隨訪發現骨折椎體高度恢復良好，后凸畸形糾正滿意。鄒海波等[17]采用椎弓根螺釘骨水泥強化聯合椎體成形術治療了7例老年性骨質疏松椎體壓縮骨折合并相應椎管狹窄，術后療效滿意，末次隨訪未見內固定松動。本研究針對骨質疏松性重度骨折，利用后路短節段椎弓根螺釘實現骨折復位，螺釘釘道骨水泥強化避免遠期螺釘松動，傷椎行椎體成形術得到前中柱支撐，所有患者取得滿意療效，隨訪骨折高度無明顯丟失。

本研究中，我們對43例重度骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者采用經皮后路椎弓根釘道強化合并傷椎椎體成形治療。結果發現，術后1周患者的 VAS 評分與術前相比顯著下降，差異有統計學意義；且在末次隨訪時患者的 VAS 評分還有進一步的下降。 術后 1周患者的椎體前緣高度比和 Cobb 角較術前均有顯著改善，差異均有統計學意義；末次隨訪上述指標與術后1 周相比均有不同程度的增加 ，但這些差異均不具有統計學意義。 結果表明，椎體骨折經有效復位及骨水泥成行后疼痛癥狀明顯緩解，近期隨訪顯示骨折均良好愈合，加上術后正規抗骨質疏松治療，患者在末次隨訪時疼痛癥狀有進一步改善。 術中使用 PMMA 強化螺釘固定后進行撐開復位，未發現明顯螺釘松動現象，說明其能提供較好的脊柱穩定性，特別是即刻穩定效應，有利于術中進行椎弓根的復位操作，同時顯著增加脊柱固定節段的抗疲勞能力，使骨質疏松患者得到持久而穩定的脊柱內固定。本研究表明，椎弓根釘道強化合并傷椎椎體成形術能有效強化重度骨質疏松條件下內固定的即刻穩定性、恢復骨折椎體的高度，并能夠維持重度骨質疏松條件下內固定的遠期穩定性和骨折椎體的高度，顯著降低了螺釘松動和椎體再塌陷的風險。

該聯合術式相對單一椎體成形術或釘棒復位手術時間相對延長，術中易出現骨水泥滲漏、神經損傷等并發癥，我們談一些術中注意事項:①置釘定位一般位于椎弓根影外緣1cm左右，開路椎及絲攻準確使用，盡量位于椎弓根中央，力道適中切勿穿透椎體前緣及椎弓根四壁；②撐開復位時，緩慢間斷撐開，避免螺釘過度撐開對椎體產生“切割”，甚至傷椎出現“張口”現象；③傷椎行椎體成形術時，開口適當偏外，減少連接桿的干擾，同時推薦單側注入骨水泥；④應在釘棒撐開復位后再行傷椎椎體成形術，復位后傷椎形成暫時“負壓”，此時有利于骨水泥的彌散，但骨水泥應相對粘稠，降低滲漏風險。

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