女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴甲狀腺功能異常臨床研究*

邱紅霞，劉 丹，王 利，呂艷艷，張素養(yǎng)，劉 洋，張曉華，曹 茸，曹團(tuán)平

西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕免疫科六病區(qū)(西安710082)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)狀瓜氨酸多肽(CCP)等多種自身抗，目前認(rèn)為是免疫失衡導(dǎo)致，炎癥反應(yīng)與病情活動密切相關(guān)[1-2]。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)已報道甲狀腺疾病與多種風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)生的相關(guān)性。6%～33.8%的內(nèi)分泌異常或自身免疫性甲狀腺疾病(ATD)患者同時患有RA，這種伴隨更多見于女性[3-5]。國內(nèi)關(guān)于RA伴發(fā)甲狀腺疾病的研究較少，本研究對100例女性RA患者甲狀腺功能、甲狀腺抗體、RF、抗CCP、IgG、IgM、IgA、C3、C4、ESR、CRP、DAS28評分等進(jìn)行分析，了解RA患者甲狀腺功能異常發(fā)生率及其可能的發(fā)生機制，現(xiàn)將研究報告如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對象為2016年1月至2017年3月本科室住院并篩查甲狀腺功能的100例女性RA患者(RA組)，并符合2010年RF/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)。年齡20～67歲，平均(49.48±13.43)歲，病程0.3～20年，平均(5.0±3.7)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺疾病史和(或)家族史。根據(jù)甲狀腺功能情況分為甲狀腺功能正常組和異常組。健康對照組為57例女性(對照組)，年齡20～60歲，平均(45.1±11.76)歲。觀察組和對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 檢測方法 抽取靜脈血，分離血清，采用放免法測量三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺素(T4)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素刺激激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。采用免疫投射比濁法檢測RF、抗CCP，同時檢測IgG、IgM、IgA、C3、C4，免疫比濁法測量CRP，沉降法測量ESR。

3 診斷方法 甲狀腺疾病的診斷按甲狀腺功能分為甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能異常組。甲狀腺功能異常組包括：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、亞臨床甲亢、甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲減、低T3/T4綜合征。

結(jié) 果

1 兩組患者甲狀腺功能及抗體檢測結(jié)果比較 見表1。觀察組中甲狀腺功能異常37例(37%)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例，甲狀腺功能減退癥14例，亞臨床甲減7例，低T3/T4綜合征14例。對照組57例，合并甲狀腺疾病4例(7.01%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.55，P<0.05)。RA組T3、FT4水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，RA組與對照組相比，TPOAb以及TGAb值均增高(P<0.05)。

表1 兩組患者甲狀腺功能及抗體比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 觀察組甲狀腺功能異常和正常患者比較 見表2。觀察組中甲狀腺功能異常組的DAS28評分平均值高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)， 在甲狀腺功能異常和正常的RA患者中，RF、抗CCP、IgG、IgM、IgA、C3、C4、ESR、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 觀察組甲狀腺功能異常與正常患者比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

RA是一種常見的慢性炎癥性自身性疾病，除關(guān)節(jié)癥狀外，還可以出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累，免疫反應(yīng)累積全身多系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)也會受到損傷[6]。自身免疫甲狀腺性炎(ATD)是常見的器官特異性自身免疫性疾病，表現(xiàn)為甲狀腺功能紊亂和產(chǎn)生針對甲狀腺的自身抗體，如TGAb、TPOAb。ATD容易與其他自身免疫性疾病伴隨，包括RA[7]。Malgorzata[3]等研究發(fā)現(xiàn):ATD在女性RA病人中很多見。岳陽平[8]、任云麗[9]報道過RA合并甲狀腺功能異常者高于對照組。本研究中，RA患者發(fā)生發(fā)甲狀腺異常的概率為37%，比健康人群(7.01%)高。其中甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例，甲狀腺功能減退癥14例，亞臨床甲減7例，低T3/T4綜合征14例。

RA合并ATD發(fā)病機制尚不明確，基因、免疫缺陷、內(nèi)分泌、環(huán)境因素可能都起作用。與ATD發(fā)生密切相關(guān)的基因是HLA-CD40、CTLA4、PTPN22、TSH受體基因等[10]。而CD40、CTLA4、PTPN22基因在RA發(fā)病機制中也發(fā)揮作用[11]。環(huán)境因素如吸煙也是RA和ATD發(fā)病的共同因素[12]。有報道發(fā)現(xiàn)：TNF拮抗劑治療RA合并甲狀腺功能減退者6月后甲狀腺功能得到明顯改善，證明炎癥因子如TNF參與甲狀腺功能障礙的發(fā)病機制[13]。

RA是多種因素引起的自身免疫反應(yīng)性炎癥，其中細(xì)胞免疫與體液免疫共同參與[14];ATD是一種以甲狀腺損害為主的特異性自身免疫性疾病，在很多自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中發(fā)生率明顯升高[15]。并且這兩種疾病都是通過檢測常見抗體來診斷。Pan XF等[16]研究發(fā)現(xiàn):抗甲狀腺抗體在RA合并甲狀腺受累中起著重要作用。其中TPOAb是甲狀腺自身免疫及其易感性的標(biāo)志物。TGAb、TPOAb與各自靶抗原結(jié)合在甲狀腺中沉積，引起淋巴細(xì)胞浸潤并激活殺傷細(xì)胞，破壞甲狀腺。Magnus[17]發(fā)現(xiàn):100例RA患者的TGAb、TPOAb陽性率均明顯升高。本研究中，RA組TGAb、TPOAb明顯增高，說明RA患者易出現(xiàn)甲狀腺功能異常。在甲狀腺功能異常和正常的RA患者中，DAS28評分平均值高于正常組，RF、抗CCP、IgG、IgM、IgA、C3、C4、ESR、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明高疾病活動的RA患者更易出現(xiàn)甲狀腺功能異常。除了遺傳背景，年齡、RA病程及ESR、RF和ANA都沒發(fā)現(xiàn)可以預(yù)示這兩種疾病可以并存[18]。因為早期沒有癥狀，所以ATD初期診斷比較困難，因此我們需要去發(fā)現(xiàn)一些與這些疾病相關(guān)的個體特異性的因子。

綜上所述，RA患者易并發(fā)甲狀腺功能異常發(fā)病率并不低，病情與RA的病情活動度相關(guān)，做好甲狀腺功能及抗體的篩查，有助于更好了解病情，并積極進(jìn)行治療，從而患者疾病預(yù)后。

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