兩種吸入療法治療哮喘兒童支氣管舒張124例肺通氣功能觀察*

宣向榮，劉敏茹

西安市兒童醫院(西安710003)

哮喘是一種變態反應性疾病，隨著全球氣候變化，空氣質量及食物種類添加劑的增多，過敏性疾病發病率逐年上升[1]，兒童哮喘患者也逐年增多，氣道受到各種因素刺激，可引起痙攣收縮，經支氣管舒張藥物治療后緩解，此現象稱為氣道可逆性，也稱為支氣管舒張試驗或治療。在臨床工作中，通常檢查采用無創快捷、患者易于接受的肺功能測試來判斷其嚴重程度，測定數據尚可反映氣道和肺部通氣功能的改善情況。支氣管舒張及其治療在支氣管哮喘的診斷、鑒別診斷及指導治療上有著很重要的價值，但國內目前在支氣管舒張試驗及其治療過程中，對其吸入裝置和吸入方法的選擇并無明確的統一規定，這些因素都有可能影響試驗及其治療的準確性、有效性和可比性[2]。舒張治療吸入沙丁胺醇，關于劑量的研究常春藤等人已有報道[3]，但對于吸入的方法和吸入裝置沒有具體介紹，根據支氣管舒張試驗及其治療的特點和要求，通常我們采用氧氣驅動霧化和儲霧罐兩種吸入裝置。不同裝置的使用方法及其對患者的技術要求不盡相同，會導致吸入藥物的有效劑量不一致，也影響試驗結果[4]。兒童的認知和理解有其局限性，患者的配合、協調能力不盡人意，依從性相對較差，有效吸入藥物的濃度差異比較顯著，加之哮喘發作期患兒通氣功能受損，血氧飽和度、氧分壓相對下降，為了改善哮喘患兒呼吸道癥狀，提高肺通氣功能。本研究皆在比較兩種霧化吸入裝置對支氣管舒張試驗及其治療結果的影響，通過對比，我們選擇最優吸藥途徑，以達到充分擴張支氣管，提高擴張試驗的陽性率及其治療效果，改善哮喘患兒肺通氣功能,現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年1月至2015年6月期間在我院哮喘中心就診及住院治療的124例哮喘患兒，其中男78例，女46例，年齡4～8歲，平均(5.26.44)歲；隨機分為兩組，其中氧氣驅動霧化吸入治療組66例(男37例，女29例)，年齡4～8歲，平均(5.46.7)歲，病程2～24月，平均(1.518.9)月。儲霧罐對照組58例(男32例，女26例)，年齡4～8歲，平均(5.16.3)歲。病程1.5～23.9月，平均(1.420.3)月。兩組兒童性別、年齡、身高體重、病程、病情方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

2 治療方法

2.1 藥物及設備：支氣管舒張的藥物選用葛蘭素史克公司生產的硫酸沙丁胺醇霧化溶液，規格5 mg/ml,20 ml/瓶裝，沙丁胺醇氣霧劑(MDI)定量裝置，規格100μg/锨,200锨一只裝。氧氣驅動霧化設備選擇醫院設備安裝的壁式設備帶管道氧動力。儲霧罐(MDI)采用江蘇無錫科長公司生產的兒童專用產品。

2.2 吸入方法：氧氣驅動霧化吸入治療組患兒于肺功能測定后，抽取硫酸沙丁胺醇霧化溶液0.2～0.4 ml,以0.9%生理鹽水稀釋至6 ml進行霧化吸入，以吸完藥沒有霧出為止，大約4～6 ml左右。儲霧罐組用沙丁胺醇氣霧劑2～4噴直接吸入，用藥前上下垂直搖勻不少于10次，然后接儲霧罐噴藥1次，遮嚴口鼻，平靜呼吸12～15次或30～40秒，取下藥再重復上述動作，兩組藥物平均劑量為200～400 μg，待吸藥完成后稍后休息再次測試。

3 檢查方法

3.1 檢查前準備：在了解患兒病情的基礎上，尤其需要了解其用藥史、過敏史以及心臟及其他系統的疾病，無心衰體征，肺功能基礎檢查前4～6h受試者需停用短效2受體興奮劑吸入，如為口服制劑的短效2受體興奮劑或氨茶堿需停用12 h，長效或緩釋型2受體興奮劑及茶堿則應停用24～48 h[2]。向患兒家長說明情況，并征得同意后方可進行。

3.2 肺通氣功能測定：兩組哮喘發作期患兒入院后先進行基礎肺通氣功能測定，身高精確到誤差小于1 cm，體重脫去外衣后精確到0.5 kg以內。患兒稍作休息情緒平穩后開始檢查，根據質控要求，連續測試3～5次用力肺活量，依據質控標準[3]，選取圖形數據最好的三次，取其數據存入計算機。常用對比指標：用力肺活量(FVC)，第一秒肺通氣容積(FEV1)、最大通氣流速(PEF)，呼出肺活量25%、50%、75%時的呼氣流速(FEF25、FEF50、FEF75)和流速-容量曲線(V-V)。兩組患兒均于吸藥完成后15 min進行再次肺通氣功能測定，并計算兩組患兒支氣管舒張試驗前后的FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75的改變。

4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析,計量資料以均數標準差表示，數據比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者在霧化吸入治療后，氧氣驅動吸入治療組患者FVC、PEF、FEF25、FEF50、FEF75較吸入前顯著改善，(P<0.01),FEV1較吸藥前有統計學差異(P<0.05)，兩組治療后比較，治療組患兒FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75較對照組改善更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒吸藥前、后肺通氣功能改變

注：與治療前比較，*P<0.01，#P<0.05 ，△P>0.05；與對照組比較，▽P<0.05

討 論

支氣管哮喘是由多種細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導致氣道高反應性增高，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作的喘息，氣急，胸悶，或咳嗽等癥狀[5]。其病理基礎是氣道慢性炎癥、高反應性、可逆性和長期反復發作造成的氣道重塑。發作期由于炎性細胞激活，介質釋放，使支氣管平滑肌痙攣，黏膜水腫，黏液分泌增加，導致支氣管狹窄，肺通氣功能下降，此時應首選速效型β2受體激動劑，β2受體激動劑通過吸入給藥，可以迅速發揮療效。吸藥裝置及操作方法正確與否直接關系到藥物的肺部沉降率和解痙效果，從而影響支氣管舒張試驗及其治療結果的判斷。

長期以來，各醫療單位在支氣管舒張試驗及其治療中所采用的吸藥裝置并不統一，雖然兩種給藥的劑量相同，但被有效吸入的藥物很可能不一致，即藥物的肺部沉降率不同[6]。對于急性哮喘發作期的患者來說，通過特定而有效的給藥途徑，既能達到診斷疾病又能達到治療疾病的目的。但在臨床上，如果裝置選擇不合適，藥物吸入方法不當，致使藥物作用也不盡人意。為保證藥物吸入的有效性，可采用霧化吸入方法[7]。有研究報道[8-9],霧化吸入配合穴位刺激或中藥治療，患兒肺功能改善較明顯，喘憋改善時間及哮鳴音消失時間明顯縮短。通常我們采用的噴射霧化器裝置，主要有氣源和霧化器兩部分組成，氣源可采用瓶裝氧或管道氧，通過終端氧氣表來調節壓力大小即可。霧化器根據文丘星(Ventnri)噴射原理，利用壓縮氣體高速運動通過狹小開口后突然減壓在局部產生負壓，將氣流出口旁另一小管因負壓產生的虹吸作用吸入容器內的液體排出，當遭遇高壓氣流時被沖撞裂解成小氣溶膠顆粒，特別是在高壓氣流前遇到擋板時，藥液更會被沖撞粉碎，形成無數藥霧顆粒，其中大藥霧顆粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出。我們常規采用德國百瑞的噴霧器面罩，因其性價比高，質量穩定，有效霧化顆粒的直徑在3.0～5.0 μmol/L，更易于沉積于氣道和肺部，單位時間內釋霧量大，另外由于其用鹽水稀釋4～6 ml多，吸入時長約10 min左右， 能夠保證在相應時間內被機體充分吸收，療效可靠，可迅速緩解支氣管痙攣癥狀[10]，有效發揮治療作用，其治療診斷價值更顯著，易于患者及家長接受。霧化器也是人手一個，專人專用，避免交叉感染，裝置無需電源等條件限制。采用氧氣為氣源，可吸入的是氧氣而致吸入氧分壓迅速提高，對部分哮喘患者因霧化吸入受體激動劑后通氣灌注(V/Q)比值改變而出現動脈血氧分壓的下降有預防作用[11]。

MDI定量吸入器為目前應用最為普遍的氣溶膠發生裝置，它具有定量、操作簡單、便于攜帶、隨時可用，不必定期消毒，無院內交叉感染問題等優點[12]。其工作原理是密封的貯藥罐內盛有藥物和助推劑(常用氟利昂)，藥物溶解或懸浮于液態的助推劑內，藥物通過一個定量閥門可與定量室相通再經噴管噴出。助推劑在遇到大氣壓后因突然蒸發而迅速噴射，卷帶出藥液并霧化成氣溶膠微粒。定量吸入器所產生的氣溶膠微粒直徑約為3.0～6.0 μmol/L,對于兒童患者來說，必須借助貯霧器，利用手壓制動通過定量吸入噴射藥物微粒的遞送裝置，這是因為應用貯霧器可降低自定量吸入器噴射的氣溶膠初速度，增加定量吸入器噴口與口之間的距離，減少氣溶膠微粒在口腔中的沉降；每次噴藥1次，自然呼吸15次，過程簡單易行，但少量藥物貼壁殘留或主動吸藥不充分等均可造成浪費而影響療效[13]。因此對于兒童患者我科還是提倡有條件盡量使用有氣源驅動的這種簡單、安全、有效、操作方便的霧化裝置，家長和患兒都樂于接受，尤其對于哮喘發作期患兒無論在治療及支氣管舒張檢查過程中，陽性率高，舒張治療效果顯著，對改善哮喘急性發作期具有重要意義和診斷價值，我們首選氧氣驅動霧化吸入法，以保障檢查治療的確切性。

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