胰島素泵持續皮下注射胰島素對1型糖尿病酮癥酸中毒患兒機體代謝紊亂糾正效果研究

李 佳，王旭艷，劉 超，鄒宗毅，陳 鏡

西安市兒童醫院(西安 710003)

1型糖尿病(T1DM)是臨床常見的慢性代謝性疾病，胰島β細胞破壞造成的胰島素的絕對分泌不足是該病的主要原因，持續的血糖升高是其主要臨床表現。相關研究顯示[1]：受環境污染、生活方式改變等多種因素影響，糖尿病發生率正逐年升高，因其并發癥所致的死亡患者占疾病死亡的第5位，我國作為糖尿病高發國家，近30年來患病率增加約10倍之多，其相關并發癥危害也受到高度關注。研究顯示：兒童作為T1DM的高發人群，其發病率也呈爆發式升高，且較成年人出現并發癥幾率更高，危害更為嚴重[2]。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最常見的并發癥，常因治療控制不佳、急性感染等因素所致，具有起病急、病情進展迅速及預后差等特點，以嚴重血糖升高、高血酮癥、酸堿水電解質紊亂為主要病理表現，可引起多器官功能的損害，具有較高的疾病致死率。研究發現：T1DM患兒多達20.0%～30.0%[3],以DKA為首發癥狀起病，且DKA發生率與年齡呈負相關，極大增加患兒治療難度。研究證實：有效控制血糖至正常水平，糾正機體酸中毒和高酮血癥是治療兒童T1DM的關鍵。胰島素是兒童T1DM主要治療藥物，既往臨床多行MSII治療，但多次皮下注射不僅加重患兒痛苦，降低治療依從性，且伴隨強化治療開展，導致其療效受限、低血糖風險增加等多種問題[4]。研究發現[5],CSII能較好模擬胰島素生理功能，更利于機體血糖水平的穩定，更好改善患兒中毒癥狀，減少低血糖等并發癥風險。因此，本研究筆者就對MSII和CSII治療T1DM患兒療效及安全性，以及對血細胞因子表達影響展開報道，旨在為臨床提供指導。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年12月至2017年3月收治的1型DKA患兒94例，納入標準[6]：①均符合2010年世界衛生組織(WHO)關于TIDM診斷標準；②年齡均在2～15歲；③未合并嚴重心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；④患兒或家屬均自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①因藥物、消化道出血等原因等因素所致的DKA；②2型糖尿病患兒；③對本研究藥物過敏或近期服用免疫抑制劑；④合并急慢性感染、免疫系統、血液系統等嚴重疾病；⑤合并惡性腫瘤。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組各47例。對照組患兒中,男30例，女17例，年齡2～15歲，平均8.20±5.68歲，病程5個月至6年，平均2.79±0.88年；觀察組患兒中,男28例，女19例，年齡2～15歲，平均8.14±5.62歲，病程4個月至5年，平均2.61±0.83年。兩組患兒在性別、年齡及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患兒入院后均給予常規糾正DKA療法治療，包括抗生素抗感染、及時靜脈補液、營養支持等及對癥治療等。觀察組患兒應用胰島素泵皮下持續輸注生物合成胰島素治療，首先以0.1U/(kg·h)劑量和滴速治療，當尿酮轉陰和酸中毒消退后，將劑量調整為0.6～1.0U/(kg·d)，同時餐前需追加胰島素治療。對照組患兒首先接受生物人工合成胰島素持續靜脈滴注治療，開始以0.1U/(kg·h)劑量，隨后根據血糖控制效果調節劑量，當血糖控制在13.0 mmol/L時改為4.0 g 5.0%葡萄糖注射液與1U胰島素混合滴注，當尿酮轉陰和酸中毒消失后，改用皮下注射胰島素治療，于三餐前及睡前皮下注射治療。

3 觀察指標 ①比較兩組患兒的血糖達標時間、DKA糾正時間、尿酮轉陰時間、pH值糾正時間、每日胰島素用量、住院時間及低血糖發生率；②比較兩組患兒治療前后的二氧化碳結合力(CO2-CP)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、陰離子間隙(AG)、C肽等指標水平；③比較兩組患兒治療前后的巨噬細胞移動抑制因子(MIF)和單核細胞趨化蛋白-1 (MCP-1)表達水平。

4 檢測方法 采用德國拜耳血氣分析儀監測兩組患兒pH值、酸堿水電解質代謝變化；同時采用CGMS-2009型實時動態血糖監測儀(湖南天泰保健器械銷售有限公司)監測血糖水平變化；采用微標法測定治療前后HbAlc水平，試劑盒由沈陽萬類生物科技有限公司生產，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定MIF和MCP-1表達水平，試劑盒由生產，所有步驟均嚴格參考操作說明書進行。

結 果

1 兩組患兒療效指標比較 見表1。觀察組患兒的血糖達標時間、DKA糾正時間、尿酮轉陰時間、pH值糾正時間、每日胰島素用量、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患兒療效指標比較

注:與對照組比較，*P<0.01

2 兩組患兒治療前后的各T1DM轉歸指標比較 見表2。兩組患兒的基線CO2-CP、HbAlc、AG及C肽水平比較均無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組患兒的CO2-CP和C肽水平均明顯高于對照組(P<0.01)，而HbAlc和AG水平均明顯低于對照組(P<0.01)。

表2 兩組患兒治療前后各T1DM轉歸指標比較

注：與對照組比較，*P<0.01；與治療前比較，#P<0.05

3 兩組患兒治療前后的MIF和MCP-1表達水平比較 見表3。兩組患兒治療前的MIF和MCP-1表達水平比較均無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組患兒的MIF和MCP-1表達水平均明顯低于對照組(P<0.01)。

4 兩組患兒的低血糖發生率比較 觀察組患兒的低血糖發生率為4.26%，對照組患兒的低血糖發生率為19.19%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患兒治療前后MIF和MCP-1表達水平比較

注：與對照組比較，*P<0.01；與治療前比較，#P<0.05

討 論

糖尿病是兒童常見的慢性代謝性疾病，且多以T1DM為主，主要因機體胰島素β細胞破壞引起的胰島素絕對分泌不足所致，機體血糖如得不到及時控制，可導致各系統急慢性感染、神經病變、心血管病變以及DKA等多種并發癥，直接危及患兒生命安全。研究顯示[7]：DKA是兒童T1DM最常見的急性并發癥，常由急性感染、過度勞累、暴飲暴食及應激反應的因素引起，具有起病急、病情進展快及多變等特點，是造成T1DM患兒死亡的重要原因，且患兒往往就診時已合并DKA，極大提高臨床就診難度。研究顯示[8]：當T1DM患兒出現DKA時，機體血糖水平可出現顯著升高，并伴有胰島素嚴重分泌不足，引起脂肪大量分解產能，而該過程中酮體過多產生，超過正常肝腎代謝能力，使血液中酮體聚集，導致機體酸中毒，直接威脅患兒生命安全。而1型DKA患兒對胰島素敏感度較高，機體血糖波動幅度大。因此，如何在短時間內控制血糖和HbAlc至正常水平，糾正機體中毒狀態是搶救1型DKA患兒的關鍵所在[9]。

研究證實[10]，強化胰島素治療1型DKA患兒最強有力的治療手段，可迅速控制機體血糖，促進胰島β細胞功能恢復，抑制脂肪分解產生酮體，從而改善機體重癥癥狀，并能抑制視網膜、神經、腎臟及心血管并發癥進展。小劑量胰島素靜脈輸注是既往常用的治療方法，根據患兒血糖波動情況調整胰島素用量，促進血糖及酮體代謝恢復。但研究發現：該方法每日需多次行皮下注射，胰島素劑量控制難度大，無法實現持續性治療，導致機體胰島素分布不均勻，易誘發低血糖甚至腦水腫等并發癥[11]。同時多次皮下注射易造成患兒依從性降低，影響胰島素治療療效。CSII在臨床開展已有20余年，被稱之為“人工胰島”[12]，其優勢體現在微電腦控制下的人工智能控制，經微電腦控制下的脈沖式皮下注射模式，有效模擬生理胰島素分泌，實現24h動態胰島素合理補充，使夜間和用餐間期血糖更為穩定，同時根據食物類型及用量，調節胰島素劑量及輸注方式，保證了用餐前后血糖穩定，降低低血糖發生率，并能減少每日胰島素用量，使血糖持續維持在理想范圍，抑制脂肪過度分解從而減少酮體生成，進而糾正DKA狀態[13]。本研究結果顯示，觀察組患兒的血糖達標時間、DKA糾正時間、尿酮轉陰時間、pH值糾正時間、每日胰島素用量、住院時間及低血糖發生率均明顯低于對照組，表明CSII對1型DKA患兒的降血糖和改善DKA效果更為迅速，且控制血糖效果更好，使低血糖發生率及胰島素用量得以降低。研究證實：1型DKA患兒氧化應激明顯增強，并伴有炎癥因子和脂質過氧化物大量生成，出現二氧化碳結合力(CO2-CP)降低和陰離子間隙(AG)增加等代謝性酸中毒表現。本研究結果顯示：觀察組治療后的CO2-CP明顯高于對照組，而AG明顯低于對照組，證實CSII對1型DKA患兒DKA糾正效果更佳。既往研究證實，MIF和MCP-1表達與2型糖尿病發生發展密切相關。而最近研究發現[14]，MIF和MCP-1同樣參與兒童T1DM發生發展，參與心血管、腎臟等并發癥發生，對患兒預后轉歸具有一定指導意義。本研究結果顯示：觀察組治療后的MIF和MCP-1表達水平均明顯低于對照組，進一步證實CSII對患兒血糖控制和延緩并發癥進展效果更佳。

綜上所述，胰島素泵持續皮下注射胰島素能有效糾正1型DKA患兒機體代謝紊亂，促進中毒癥狀消退，抑制血細胞因子表達，且治療安全性較高。

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