急性心肌梗死PCI術后應用紅細胞生成素對臨床療效影響研究*

陳文璐，張 婧 ，徐曉輝△ ，盧 群

1.西電集團醫院心血管內科(西安710077)，2.西安交通大學第一附屬醫院(西安 710061)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction ，AMI)是冠狀動脈粥樣硬化出現斑塊破裂，形成血栓，阻斷血流為病理特點的心血管急癥。經皮冠狀動脈介入(PCI)可實現冠脈再通，心肌缺血再灌注，減輕心肌缺血缺氧性損傷，改善心功能。但PCI過程中未完全清除的小斑塊及缺血再灌注等有能造成心肌的二次損傷，因而有學者提出PCI后聯合心肌保護藥物，最大可能的提高對心功能的保護作用[1]。促紅細胞生成素(Erythropotetin,EPO)屬于是糖蛋白類激素，可對抗氧化、細胞凋亡及炎癥等，并能促進血管再生，催發紅細胞的生長、成熟，對心肌缺血性損傷有保護作用。本研究用以分析EPO輔助PCI治療對心功能損傷及炎癥反應的影響，并探討其有效性與安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在我院成功行經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的84例ST段抬高的急性心肌梗死患者，其中男57例，女27例,年齡49～79歲，平均(62.45.6歲)；84例患者均符合納入標準：①發病至就診時間≤6 h；②心電檢查胸前導聯ST段抬高>0.2 mV，肢體導聯ST段抬高>0.1 mV；③胸痛時間≥30 min,硝酸甘油舌下含服對胸口疼痛緩解不明顯；④急診內行PCI成功，且TIMI≥3級。排除標準：①嚴重心功能不全及肝、腎功能衰竭者；②惡性腫瘤或全身感染者；③心源性休克者；④陳舊性心肌梗死者；⑤紅細胞比容：男≥40%，女≥37%。按隨機數字表法將84例患者分為PCI組和PCI+EPO組，每組42例，兩組資料構成比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究報本院倫理委員會批準，或的患者及家屬知情同意。

2 治療方法 急診術前給予患者口服300 mg阿司匹林+600 mg氯吡格雷，靜脈注射100U/kg肝素；術中進行冠狀動脈造影，依據結果行PCI治療。術后皮下注射4100U低分子肝素，2次/d，連用7 d；口服300 mg/d阿司匹林，連用1個月后改為100 mg/d；口服75 mg/d氯吡格雷，連用>1年；并按患者具體病情酌量應用其他心肌梗死二級預防藥物。PCI+EPO組術前及術后第1、3、5天以100U/kg EPO(加100 ml 0.9%氯化鈉溶液)進行靜脈滴注；PCI組靜脈滴注等量的氯化鈉溶液。

3 觀察指標 術前及術后1周檢測各項指標，心功能指標：彩色多普勒超聲檢測收縮末內徑(LVESD)、舒張末內徑(LVEDD)、二尖瓣舒張早期最大流速(EV)和二尖瓣舒張末期最大流速(AV)；心肌損傷指標：免疫比濁法檢測空腹靜脈血中胱抑素C(Cys C)和缺血修飾白蛋白(IMA)水平；炎癥指標：酶聯免疫吸附法檢測血清中C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)及巨噬細胞趨化因子(MDC)水平[2]。隨訪6個月，檢測患者的心肌梗死面積和腦鈉肽(BNP)含量，觀察患者心血管不良事件的發生情況。

結 果

1 兩組患者心功能和心肌損傷指標比較 兩組術前心功能和心肌損傷檢測指標比較均無統計學差異(P>0.05)；術后1周，兩組各指標均發生顯著改變，且PCI+EPO組心功能指標LVESD和LVEDD及心肌損傷指標IMA明顯低于PCI組，而心功能指標EV和AV及心肌損傷指標Cys C明顯高于PCI組(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者炎癥指標比較 兩組術前各炎癥相關因子指標比較未見統計學差異(P>0.05)；術后1周，各指標有明顯變化，PCI+EPO組CRP、IL-6、MDC含量明顯小于PCI組，而IL-10含量明顯高于PCI組，比較有統計學差異(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者治療前后心功能和心肌損傷指標比較

注：與術前比較，*P<0.05；與PCI組比較，﹡P<0.05

表2 兩組患者治療前后炎癥相關因子比較

注：與術前比較，*P<0.05；與PCI組比較，#P<0.05

3 兩組患者心肌梗死面積和BNP含量比較 術后6個月兩組患者的心肌梗死面積和血清BNP水平明顯降低，且PCI+EPO組降低的幅度更加顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌梗死面積和BNP含量比較

注：與術前比較，*P<0.05；與PCI組比較，#P<0.05

4 心血管不良事件的發生情況比較 PCI組患者死亡1例，心功能障礙惡化或心衰4例，心肌梗死復發2例，室性心律不齊3例，EPO相關并發癥(血壓升高>20%)3例，共13例，發生率為30.95%；PCI+EPO組患者心功能障礙惡化或心衰2例，心肌梗死復發1例，室性心律不齊1例，EPO相關并發癥(血壓升高>20%)1例，共5例，發生率為11.90%。兩組心血管不良事件發生率比較有統計學差異(P<0.05)。

討 論

PCI是目前治療AMI的重要手段，可直接疏通梗阻血管，在很大程度降低患者的病死率。然而，PCI造成的心肌纖維化、心肌缺血再灌注、心室重構等因素皆可影響術后早期患者的心功能，嚴重者有可能出現心衰，對遠期預后有較大影響[3]。EPO屬于造血因子，可廣泛治療各種類型貧血。有報道顯示：除幼紅細胞外，在心室細胞及血管內皮細胞上也存在EPO受體[4]。有報道指出：EPO還具有對心臟等器官缺血性損傷的保護作用，能抑制冠狀動脈阻塞及心肌缺血再灌注引起的細胞凋亡，減緩心功能的病理性損傷。

本研究顯示：PCI+EPO組心功能指標LVESD、LVEDD水平低于PCI組，EV、AV水平高于PCI組。LVESD、LVEDD與心室內徑有關，其水平越低，則心室收縮功能越佳；而EV、AV主要反應二尖瓣血流流速，其水平與流速呈正比，流速越大，則心肌供血供氧越充足。推測EPO可結合心室細胞上的EPO受體，促發心肌缺血的保護機制。心肌損傷也可影響循環血中相關因子的水平變化。Cys C作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能降低同型半胱氨酸(Hcy)水平，而有研究發現Hcy是導致冠心病的高危因素，因此Cys C可保護心肌，降低心肌梗死與再梗死的發生，其水平與梗死率呈負相關關系[5]。IMA是人血白蛋白因缺血損傷而產生的一種被修飾的白蛋白，在缺血數分鐘內即可檢測，心肌在持續缺血的情況下其含量會不斷增加，敏感性高，是心肌缺血的特異性生物標志物[6]。結果顯示：與PCI組比較，PCI+EPO組的Cys C水平較高，IMA水平較低，表明EPO具有心肌保護作用。

動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，且全身炎癥反應與心肌梗死、冠心病等病的發生發展密切相關。CRP、IL-6、IL-10、MDC等炎癥相關因子可在一定程度上反應粥樣斑塊破裂和發生心肌梗死的風險。CRP是一項反映機體炎癥活動的指標，急性炎癥期出現早，變化極大，在動脈粥樣硬化時可在病理上提示硬化斑塊的穩定度[7]。IL-6是一種多能細胞因子，在動脈粥樣硬化中主要起到促炎作用，與其受體結合，可通過復雜的交互途徑作用于免疫、心血管、神經等多個系統[4]。IL-10為抗炎因子，可對抗炎癥，避免心肌損傷。心肌梗死或冠心病患者的MDC能強效的聚集單核巨噬細胞，加劇全身炎癥反應，提升心肌損傷程度。研究結果表明：EPO可減少吞噬細胞浸潤，減少促炎因子水平，提高抑炎因子含量，緩解心肌炎癥反應，起到積極的抗炎作用。此外，研究隨訪結果進一步證實EPO能減緩AMI患者PCI相關心肌損傷，改善心功能，具有較強的心肌保護功能，同時EPO還能降低心血管不良事件的發生。

[1] 袁晉青，馬元良. ST段抬高型心肌梗死伴多支管狀動脈病變患者的介入治療策略[J]. 中國循環雜志，2016,31(10)：954-957.

[2] 周友根. 促紅細胞生成素聯合介入治療對STEMI患者心功能損傷程度及炎癥反應程度的影響[J]. 海南醫學院學報，2017,23(7)：882-885.

[3] 李志忠，朱曉玲. 有冠狀動脈旁路移植術史的急性心肌梗死患者經皮灌裝動脈介入治療的臨床預后[J]. 中國循環雜志，2013,28(3)：179-182.

[4] 閆 偉，閻嬌娟，王有恒，等. 低劑量EPO治療對急性心肌梗死患者PCI術后血漿HO-1、IL-6及內脂素水平影響[J]. 陜西醫學雜志，2017,46(4)：469-471.

[5] Giannopoulos G, Vrachatis DA, Oudatzis G,etal. Circulating erythrocute microparticles and the biochemica extent of myocardial injuiy in ST elevation myocardial Infaraction[J]. Cardiology,2016,136(1):15-20.

[6] 何文飛，唐良秋，萬槐斌. 缺血修飾白蛋白在急性心肌缺血再灌注早期變化中的意義[J]. 廣東醫學，2013,34(9)：1356-1358.

[7] 王艷華. 冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療前后血清超敏C反應蛋白和肌鈣蛋白T變化的臨床意義[J]. 實用臨床醫藥雜志，2015,19(7)：29-31.